肠内营养—外科临床营养支持的首选途径

罗俊生

【关键词】临床；营养；胃肠

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.108文章编号：1004-7484（2014）-01-0104-01

营养的重要性早为人们所熟知，无论在传统医学与现代医学中都很强调营养的作用，但住院人中仍有30%-50%属营养不良。在20世纪70年代以前，当胃肠功能有障碍时，常因无有效的方法提供必需的营养，而出现许多病人在富裕中饥饿。近30年来，临床营养支持的方法（包括肠内与肠外途径）有了迅速的发展，有关机体正常或疾病时代谢的研究也为之增多，了解更为深入，有的已达分子生物学水平。对营养支持的要求也不再停留在维持机体的氮平衡，保持病人的瘦体物质（lean body mass），而是要维持细胞的代谢，保持组织器官的结构与功能，进而调控免疫、内分泌等功能与修复组织，促使病人康复。临床营养支持已参与或成为一种主要治疗方法，有些还具药理学的作用。有学者称之为药理学营养。临床的应用已显示了它的效果，不但是肠瘘、短肠综合征、肠道炎性疾病等的重要治疗措施，也是重症胰腺炎、器官移植、肿瘤及重危病人不可少的主要治疗措施，改变了许多疾病的预后，许多病人因而得益。营养不良病人术后易有感染、肺功能障碍、胃肠吻合口易破裂成瘘、伤口愈合不良等并发症，营养支持可改善这些情况，直接或间接地降低了术后并发症的发生率与病死率，提高了手术成功率。因此，营养支持被誉为20世纪后1/4世纪医学的一大进展。2001年16版Sabislon外科教科书将营养支持与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护与器官移植等列入20世纪的医学进展，国内外的外科学教科书与参考书也不无文章或专题讨论营养支持。

既然营养的重要性在以往的医学中已被认识，为何在近30年又有一认识的高潮？简单的说是营养支持从缺少有效的方法进入到临床可以满意实施的阶段，1967年Du-drick等创用全肠外营养，经腔静脉置管输入水解蛋白液、高渗葡萄糖、维生素等高渗溶液，解决了经周围静脉不能耐受高渗、低pH液的问题，从而达到肠外可供给病人所需的营养量与质。同期Randell将宇航员用的太空饮食即化学组成确定饮食，现称之为要素膳（ED），应用于临床的ED系在体外处理后，使其易于消化吸收。某些病人胃肠功能虽有部分障碍，但仍能从胃肠道获得所需要的营养，形成了现时营养支持的肠外与肠内两大途径。从此，不论病人的胃肠道有无障碍，消化、吸收功能是否存在，营养支持都可实施。1959年Francis Moore提出为保证输入的氮能被用以合成蛋白质，每输入1g氮，需要同时提供628kJ的热量成为现时标准营养混合制剂中的热氮比。其后，又认识到各种营养物质同时进入体内，能得到最佳的利用，最优的同化，有如人平时进餐一般，膳食含有各种营养物质。配方肠内营养与全营养混合（TNA）肠外营养含有各种营养物质配比合适，提供机体需要的推荐量。30年来的临床实践使营养支持的理论与方法更趋完善。

20世纪80年代以后，从免疫学、分子生物学水平认识到机体对外来的侵害产生全身炎症反应综合征（SIRS）到神经、内分泌系统以及多器官的功能障碍，也发现肠道粘膜屏障在应激条件下将出现功能障碍，细菌及内毒素可透过粘膜屏障而进入體内，再一次地导致机体发生SIRS等一系列改变，造成机体的机能更为紊乱。如何维持与改善肠粘膜屏障功能也就成为治疗措施的一个重点。虽然这一论点仍存在争论，也还没有完整、满意的治疗措施，但实施研究证实肠内营养可改善肠粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等肠粘膜细胞所需要的组织特需营养。除此，肠内营养尚有促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌，营养物质中的营养因子直接进入肝脏等较肠外营养为优之处。因此，肠内营养因子直接进入肝脏等较肠外营养为优之处。因此，肠内营养不但有供给营养的作用，且能改善肠粘膜的屏障功能，这是单纯肠外营养所不具备的作用。相反，长期应用肠外营养后，肠粘膜将萎缩。于是，肠外营养与肠内营养的应用比例从20世纪70年代肠外营养多于肠内营养逐渐转向为肠内营养多于肠外营养。当然，肠外营养也有其优点，肠功能严重障碍时，它仍然是有效的途径，是不可废去的途径。

肠内营养与肠外营养相比，曾有作者从“价廉、简便、有效、合乎生理”的角度评价。在临床应用时，价廉与有效、观点易被人们所认同，“简便”却不易为所有医护人员轻易接受。初用时，因选用的制剂，输灌的速度、浓度、温度不能为病人所适应而产生腹泻、腹胀等症状，放置喂养管也不似静脉穿刺那样容易。由于这些不足之处，常掩盖了“有效”这一优点，影响它的推广使用。实际上，经过一段时间的应用，其优点是显而易见的。上述的一些不足之处也常能得到很快的解决。从一种方法更换到另一种方法，从不熟悉到熟悉，从接触到掌握都需要有一个过程，相信外科医护人员为了病员的早日康复，坚信它的优点，坚持应用它，不断地观察改进，定能按照“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”的原则，应用肠内营养。