两种方法在子宫切口妊娠中的对比研究

袁波　黄东莉

【摘要】目的 探讨采用甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗与甲氨蝶呤介入治疗切口妊娠的临床效果。方法 选取笔者医院2005年1月至2012年1月收治的采用甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗的患者15例为A组，笔者进修医院2009年1月至2012年1月收治的CSP采用子宫动脉栓塞术的患者15例为B组，两组患者的资料经统计学分析具有可比性（P>0.05），观察比较两组治疗效果。结果 两组患者在出血量、血HCG降至正常时间、住院时间、转开腹手术率、重复用药率、出现肝损害方面比较有明显差异（P<0.05）。结论 甲氨蝶呤介入治疗切口妊娠的疗效及安全性均明显高于甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗。

【关键词】切口妊娠；甲氨蝶呤配伍米非司酮 ；子宫动脉栓塞

【中图分类号】R719.8 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0272-01

目前剖宫产仍是处理高危妊娠、解决难产和解除母婴危险状态，挽救孕产妇和围生儿生命的有效手段。随着产科风险的增高，经济的发展以及剖宫产术的不断完善，社会因素的无指针手术率亦相应增高，使剖宫产率居高不下[1]。由此引发的远期并发症增多。剖宫产术后子宫切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宫产术后严重的远期并发症之一，发生率逐年呈上升趋势，相关病案报道越来越多。各家医院在选择治疗方案及相应治疗效果各不相同。因我院未开展CSP的介入治疗，故笔者选择笔者医院15例行甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗的CSP患者与笔者进修医院的15例行子宫动脉栓塞治疗的CSP患者进行对比分析如下。

1资料与方法

1.1 1.1一般资料

选择笔者医院2005年1月至2012年1月收治的CSP采用甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗的患者15例为A组，笔者进修医院2009年1月至2012年1月收治的CSP采用子宫动脉栓塞术患者15例为B组。均为一次剖宫产史，年龄28-42岁，停经天数42-68天，孕次2-6次，距前次剖宫产时间0.9年-12.1年，治疗前血HCG值1000-7850mIU/mL。排除相关疾病，无合并症，相关化验检查结果均正常。

1.2 1.2方法

A组：甲氨蝶呤按50mg/m2单次肌注给药，配伍米非司酮100mg/天，共3天，1周后血HCG下降小于25%，根据情况再次给药1次，待血HCG下降80-90%，子宫切口处妊娠组织血流明显减少或消失后B超监护下行清宫术。

B组：在备血、建立静脉通道、心电监护下先行子宫动脉栓塞术，在右侧股动脉穿刺成功后，用5.0FCobra导管采用Seldingers技术，于双侧髂内动脉造影，寻找子宫动脉开口，在双侧子宫动脉内推注甲氨蝶呤各25mg，再用明胶海绵颗粒栓塞，直至子宫动脉呈残干样改变，术后穿刺点压迫15分钟，加压包扎，制动6小时，于24-48小时内在B超监护下行清宫术。

两组均在备血、建立静脉通道、做好子宫切除手术准备条件下行清宫术。术中若出血大于200ml行相应止血处理，若相应止血治疗无效，出血量大于1500ml，即行剖腹子宫切除术或子宫切口病灶清除+子宫修补术，术后观察血HCG，出血情况及术后并发症发生情况。

1.3 统计学处理

文中计量资料以均数±标准差（X±s）表示，分析采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为有统计学意义。

2结果

3讨论

目前关于CSP尚无规范化治疗方案[2]。本研究病例中均选用了甲氨蝶呤，有研究表明滋养细胞对甲氨蝶呤高度敏感[3]，是治疗异位妊娠的首选药物。甲氨蝶呤是一种有效的叶酸拮抗剂，于应用24h可抑制二氢叶酸还原酶使四氢叶酸不能合成，从而抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，使滋养细胞坏死。

本研究中A組病例应用甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗CSP，米非司酮是一种新型的孕酮拮抗剂，能使妊娠的绒毛组织及蜕膜组织变性，导致内源性前列腺素释放，促使LH下降，黄体萎缩，从而使依赖黄体发育的胚胎死亡。二者配伍使用，可抑制滋养细胞的分裂增殖，胚胎变性坏死，血液循环阻断，用药后残留的绒毛坏死机化逐渐吸收。但此治疗方法在等待至清宫条件的时间较长且无规律，在治疗过程中随着HCG下降，妊娠组织随时剥脱有大出血风险，且重复用药可加重肝肾功能损害，有时即使在HCG很低的情况下清宫仍有出血风险。

CSP的治疗方法应首先微创保守[4]。近年来子宫动脉栓塞作为新兴学科，在妇产科领域的应用进展很快，在治疗CSP中作为一种微创治疗被广泛应用。子宫动脉栓塞是通过在子宫动脉内灌注甲氨蝶呤，栓塞后甲氨蝶呤杀胚作用的药物效果在24小时达高峰，3-4天后作用较完全，故能有效提高病变部位药物浓度，最大限度地发挥甲氨蝶呤的治疗作用，同时可减少肝肾功损害，并应用栓塞剂阻断子宫血供，栓塞后1周左右胚胎缺血坏死，为赢取清宫机会减少了出血，不失为治疗该病的有效办法[5]。而明胶海绵颗粒在14-21天开始吸收，栓塞的血管复通，故选择栓塞后24-72h行清宫术安全性好，疗效满意。B组15例使用此方法均获得成功，无1例出血量大于200ml，无1例行开腹手术，无1例发生肝损害及重复用药。

CSP是一种罕见特殊类型的异位妊娠，近年来此病发生率呈逐年上升趋势，其发生率为1：1800-1：2226[6]，且病情凶险，危害严重，此病可由经阴道或腹部多普勒彩超得到早期诊断[7]，在终止妊娠的治疗过程中，由于孕囊附着处子宫肌层薄弱，收缩乏力，常发生出血过多。A组15例病例中有4例因用药后在HCG下降过程中，妊娠组织因坏死剥脱发生大出血。而B组因子宫动脉血流阻塞，妊娠组织血供减少或消失，及时清宫无一例发生出血过多。故选择合适的治疗方法在减少患者损失，保留生育能力，保证生命安全有重要意义。

综上所述，子宫动脉栓塞在治疗子宫切口妊娠具有微创，恢复快，出血少，并发症少，最大限度的保留患者子宫的完整性，保留生育功能等优点，尤其在血HCG值较高的患者疗效确切，值得在临床上合理推广应用。

参考文献

[1]王丹，黄玉林，黄炼红.影响剖宫产率及剖宫产指针的因素分析.医学文选，2005，24（5）：680-681.

[2]靳翠平，尚玉敏.子宫切口妊娠两种治疗方法的比较研究.中国初级卫生保健，2012，26（2）：42-44.

[3]林俊.异位妊娠.第1版.北京：人民卫生出版社.2002，106，123，99.

[4]蔡美玲，祝亚平，万小平.子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠诊治进展[J].现代妇产科进展，2009，18（3）：75.

[5]高桂琴，林婉君.剖宫产子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗进展[J].国际妇产科杂志，2008，35（1）：15-18.

[6]曹泽义，浓铿，段涛，等.瘢痕子宫与妊娠、子宫破裂[J].妇产科杂志，2008，7（4）：53.

[7]孙媛媛，赵冬梅.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及治疗[J].中国外科微创杂志，2011，11（8）：673-675.