肝胆外科手术后胆瘘的原因及防治措施分析

林永利　杨晓光　李永

【摘要】目的探讨在肝胆外科手术后产生胆瘘现象的原因及临床防治措施。方法对本院30例肝胆手术患者术后发生胆瘘的原因、处理措施和疗效资料进行整合性分析。结论肝胆手术患者应注重胆瘘预防，若已发生胆瘘，应做好引流，若瘘出量较大，应及时采取手术治疗，并做好有效的防治措施，减少胆瘘的发生。

【关键词】肝胆外科手术；胆瘘；措施

肝胆手术是外科常见手术，因为手术常涉及患者胆道组织的显露、切开、引流、缝合或吻合，所以术后易造成胆汁的排出通道渗瘘、狭窄或愈合不当，从而导致胆瘘现象发生，胆瘘指的是患者胆汁或含胆汁的液体长时间经某些非正常的途径排出。肝胆外科术后胆瘘为常见且较严重的并发症之一，发生胆瘘的原因较多，处理措施也不同，临床医师要仔细分析患者临床症状，以便采取有效的治疗。肝胆外科手术后胆瘘若得不到正确有效的治疗会给患者带来更多痛苦，甚至产生灾难性后果，进而引发医疗事故纠纷。因此，临床分析肝胆外科手术后产生胆瘘现象的原因和总结治疗措施，在医学上有着重要的意义。对本院30例肝胆手术患者后发生胆瘘的原因、处理措施和疗效材料进行整合性分析，效果良好，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料以2012年5月到2013年5月收治的30例肝胆外科手术后发生的胆瘘的患者昨晚研究对象。其中男16例，女14例，年龄最小的为22岁，最大的为70岁，平均（54.5-6.7）岁。30例患者均用腹腔引流管引出胆汁。大多数患者临床表现为肝胆手术后出现局限性与弥漫性腹膜炎，异常胆汁经引流管和伤口处排出，联合B超，腹穿、CT检查结果便和确诊。所有患者均在术后6天内发现胆瘘。30例患者中，肝外伤手术后发生胆瘘（4例），肝癌患者进行肝叶切除手术后发生胆瘘（5例），患者胆囊炎切除、肝总管探查T管引流后发生胆瘘（11例），胆囊切除手术后发生胆瘘（10例）。

1.2方法明确诊断后要给予患者右侧卧位或半卧状态，禁食，胃肠减压，保持腹腔引流管通畅、抗感染、抑制消化酶分泌，营养支持及对症治疗。全身症状轻微，腹腔引流通畅且引流量逐渐减少，胆总管通畅，B超或CT提示胆下积液不多的患者可采取非手术治疗。特别是对于没有腹腔引流的患者，则要在B超的引导下进行腹腔穿刺置管引流，从而达到治疗的效果。2形成胆瘘的原因

胆瘘是肝胆外科术后常见的并发症。由于发生胆瘘后可明显延长患者住院时间，增加患者痛苦和经济负担，部分恶性肿瘤患者可能因此而影响术后恢复及综合治疗。若处理不当，严重者可危及患者的生命，因此必须引起足够的重视。任何肝胆系统手术均可发生胆瘘。国外近期报道胆瘘主要发生在腹腔镜胆囊切除及肝移植术后，也可见于肝叶切除手术。文献报道胆瘘的发生率在3.6-12%。

胆瘘发生的常见原因有：①手术中胆管损伤，包括迷走胆管及副肝管，其发生率约为0.05-0.5%。其中腹腔镜胆囊切除术胆道损伤是主要原因之一，发生率约为0.6%。②胆囊切除术中胆囊管残端处理不牢靠，如胆囊管残端结扎线脱落或LC术中胆囊管残端钛夹夹闭不完全或钛夹脱落。③胆总管T管引流术后T管意外滑落或T管窦道愈合不良或因胆总管下端梗阻，导致引流口持续胆汁流出不愈，发病率为0.66%-0.9%。④肝脏手术中，肝断面胆管瘘扎，其发生率在4.18%-17%。⑤胆肠吻合因吻合口存在张力、缺血、感染、吻合技术缺陷致吻合口瘘。

3讨论

术中注意对胆瘘的预防可以减少术后胆瘘的发生，包括肝脏部分切除术时仔细结扎肝内管道，对胆囊管缝扎，胆总管切口缝合后经T管注水试瘘等措施。对于肝部分切除术中使用纤维蛋白胶对肝创面的封闭，以减少胆瘘发生的作用，大部分文献给予了否定。有报道应用生理盐水或染色剂（如亚甲蓝）术中试瘘对预防术后胆瘘有一定帮助。术中胆道造影可以发现胆管损伤，有助于预防术后胆瘘的发生。

由于手术技巧和围手术期综合治疗的改进，各种胰腺手术的相关病死率已经明显下降，但是手术并发症的发生率仍然高达30%-50%，尤其是并发症的发生。文献报道的发生率差异较大，可从2%至超过20%。4分析

胰十二指肠切除术后常见和严重的并发症是胰肠吻合口瘘，发生率为5%-25%，病死率达20%，是胰腺术后的主要原因之一。由于胰液易被组织液激活，可以腐蚀周围组织或器官，引起胆瘘、肠瘘和腹腔出血更为严重的并发症，因此是胰十二指肠切除术后早期死亡的主要原因之一。也可见于一些其他少见的原因，如脾切除术伤及胰腺尾部导致，胃癌切除术时伤及胰腺组织等。

预防主要集中在改善手术方式、使用新技术设备以及使用一些药物等方面以降低发生的可能。胰肠吻合口目前存在多种手术方式：胰管空肠粘膜吻合、套入式（捆绑式）胰肠吻合、胰胃吻合等。胰肠吻合手术技术改进包括：术中使用胰管支架内引流或胰管外引流、生物蛋白胶封闭等。然而，迄今为止尚无上述任何一种方法得到广泛认可。术后应用生长抑素可预防的发生，但由于其费用较昂贵不应作为常规方法。预防最主要的是熟练掌握某一种吻合方式操作技术，积累丰富的临床经验，并根据具体情况选择相应的处理方法，才能将的发生率降到最低程度。

参考文献

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