腹腔镜技术在外科急腹症中的应用

高磊　胡德升　刘寒松　胡扬喜

【摘要】目的探讨腹腔镜技术在外科急腹症中的应用价值。方法2010年3月至2013年3月，行85例急诊腹腔镜手术探查与相应治疗，就诊断成功率、手术方式、预后等进行临床分析。结果本组85例急腹症病例中84例术中明確诊断，1例病例中转开腹明确诊断，腹腔镜明确诊断率达98.82%（84/85）。本组病例诊断为急性阑尾炎46例，胃、十二指肠穿孔24例，盆腔炎6例，局限性肠粘连5例，回盲部憩室炎2例，回盲部肿瘤2例。本组病例一期腹腔镜手术成功78例，成功率91.76%（78/85），7例中转开腹。手术时间40-140min，术后住院3-14d，平均5.5d，所有病例均痊愈出院。85例术后随访1-18个月，无术中、术后并发症。结论腹腔镜诊疗技术可以对急腹症做出准确诊断与治疗，同时，90%以上病例可通过腹腔镜手术获成功治愈。

【关键词】腹腔镜；急腹症

腹腔镜技术以其微创性、直观性及不断成熟的操作技巧，已从以往的诊断手段转变为干预性诊疗结合的技术，其适应证和手术范围也不断扩大。近十多年来，腹腔镜技术在外科急腹症诊断治疗中的应用也得到进一步发展，可对一些不明原因的急腹症进行早期诊断和处理。我科自2010 年3月至2013年3月对85例普通外科急腹症患者采用腹腔镜技术进行诊断与治疗，取得了满意的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组85例，男50例，女35例。年龄19-75岁，平均48岁。病例选择标准：①血流动力学相对稳定，无失血性或创伤性休克；②超声或CT检查腹腔积液（血）<1000ml；③无心、肺、肾、肝功能不全；④无严重高血压病、门脉高压症；⑤无严重出血性疾病；⑥无妊娠；⑦无麻醉禁忌证，能耐受全麻及气腹。患者就诊时均表现为不同程度的腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征象，部分恶心、呕吐等消化道症状明显。入院后均行血常规、急诊生化、血尿淀粉酶、腹部平片、B超等多项检查。其中7例患者有下腹部手术史。术前诊断：急性阑尾炎41例，消化道穿孔19例，盆腔炎4例，肠粘连1例；其余20例诊断为腹痛查因，不排除急性阑尾炎、上消化道穿孔、盆腔炎或肠粘连等。

1.2手术方法85例均给予气管插管全麻，诊断或怀疑上消化道穿孔及肠粘连者均留置胃肠减压（30例）。脐周作一个10mm小切口、直视下进腹，置入Trocar套管，气腹压力维持在气腹压12-14mmHg（1mmHg=0.133kPa），置入腹腔镜进行探查。腹部有手术史患者进腹切口远离原手术疤痕5cm以上。进腹后观察有无炎症、脓液、积血、肠管粘连、包裹、肿块等，再遵照就近病灶原则做对应腹部2-3个操作孔完成腔镜下诊治。

1.2.1急性阑尾炎46例阑尾呈不同炎性表现：单纯性阑尾炎整体形状完好，浆膜面充血、水肿，失去光泽；化脓性阑尾炎整体张力高、浆膜面脓苔覆着，组织脆；坏疽性阑尾色暗灰，炎症明显，局部可见穿孔、粪石。取吸引器吸净周边脓液后钝性分离炎性包裹组织，分离阑尾动脉，钛夹夹闭阑尾动脉及系膜后电钩切断，用丝线或腹腔镜结扎圈于腹腔镜下结扎阑尾，再于结扎线上方夹闭、切断阑尾并将阑尾从鞘中取出，将电凝剥离钩伸入阑尾残腔内电灼，残端不包埋；根部坏疽穿孔的阑尾炎在切除阑尾后，根部用4号丝线“8”字缝合2-3针，并将阑尾系膜或结肠脂肪垂覆盖固定在残端上。本组46例中有4例中转开腹手术，2例为阑尾根部坏疽穿孔，2例为盲肠后位阑尾因无法显露或牵拉阑尾而中转开腹，均在腔镜定位后就近阑尾区行右下腹切口，其余操作同开腹手术。全组病例均未发生切口感染，愈合良好。

1.2.2消化道穿孔24例胃十二指肠溃疡患者先抽吸胃管，使胃壁萎陷，找到穿孔部位，行胃壁或十二指肠球部全层缝合1-2针，并加盖大网膜结扎固定。其他穿孔则先全层缝合，再浆肌层缝合。缝合后彻底冲洗干净腹腔，吸净腹腔液，常规在穿孔部位和盆腔放置橡皮管引流。

1.2.3局限性肠粘连5例腔镜下发现5例局限性肠粘连均为腹部原手术疤痕下方粘连所致，开放建立人工气腹。根据临床表现和原手术切口部位估计梗阻位置，先选择距切口位置5cm处做人工气腹，气腹压12-14mmHg（1mmHg=0.133kPa），再根据肠粘连情况选择2-4个操作孔。术中用带电凝的剪刀、电凝钩或超声刀切断粘连束带。对于肠梗阻不要过多地拨动肠管，尽量抓持系膜，以免肠管破裂。5例患者术后恢复良好，顺利出院，随访1-1.5年均无复发。

1.2.4急性盆腔炎6例镜下探查阑尾、胃、十二指肠球部、回盲部、结肠等脏器无明显炎性改变；盆腔内壁层腹膜面可见充血明显，子宫、输卵管水肿、充血，甚至有化脓样改变，符合盆腔炎疾病。术中请妇科医生会诊，予腔镜下充分冲洗干净，其中2例放置盆腔引流管，术后加强抗感染治疗后痊愈。本组6例为术前诊断与腹腔镜诊断相符，2例为腹腔镜诊断明确。

1.2.5其余4例回盲部肿瘤2例：腔镜下探查发现回盲部肿块，质地实，结合临床病史，考虑为回盲部肿瘤，取右侧腹直肌切口，术中快速病理明确回盲部癌后行“右半结肠切除术”。回盲部憩室炎2例：腔镜下排除急性阑尾炎、穿孔、肠粘连等后，于回盲部系膜侧见憩室，2例均中转开腹，行憩室切除术。

2结果

本组85例急腹症患者，在腹腔镜明确诊断率达98.82%（84/85）；腹腔镜手术成功78例，成功率91.76%（78/85）。其中13例术前考虑腹痛待查患者经腹腔镜诊断明确后分别给予了腔镜或开腹手术，避免了盲目的开腹探查手术。手术时间40-140min，术后住院3-14d，平均5.5d，所有病例均痊愈出院。85例术后随访1-18个月，无术中、术后并发症。

3讨论

急腹症最突出的表现是急腹痛，在术前对急腹痛做出正确的诊断有时仍有困难，因而容易延误诊断和治疗或造成不必要的剖腹探查。腹腔镜检查既可以避免因治疗性观察而延误手术时机及误诊、误治，又可使手术对患者的损伤降低到最低限度[1]。如果血流动力学稳定，在B超和CT不能确诊的情况下，腹腔镜检查可作为首选的诊断方式，使急腹症早期诊断、正确治疗一体化，让急腹症病人同样能感受到腹腔镜手术的微创优势[2]。腹腔镜技术在急腹症诊疗方面具有其独特的优势：①能直接观察到腹腔内大部分脏器、肠系膜、腹膜等，并且能进行病灶组织活检，可迅速明确诊断，降低阴性剖腹探查率。有报道提示腹腔镜对急腹症的确诊率可达98%，平均需时20min左右，安全性高，可避免延误诊治或不必要的剖腹探查；在妇科急腹症患者中，早期腹腔镜探查可起到积极有效的作用[3]；在急性肠系膜缺血等疑难急腹症患者中，腹腔镜技术也有着独特的诊断作用，可及时明确诊断、并给予同期处理[4]。本组病例腹腔镜明确诊断率为98.82%，与相关文献报道相符。以往对于诊断不明的急腹症患者，临床上采用剖腹探查或继续观察治疗，剖腹探查可能会给部分患者带来不必要的手术，如盆腔炎、肠系膜淋巴结炎等，在临床诊断为腹膜炎患者中阴性剖腹率可高达22%；另一方面给予继续观察则可能会丧失治疗的最佳时机致使疾病进一步加重，预后不良。②腹腔镜在明确诊断的同时可完成腔镜下手术治疗，准确而简便，充分体现了微创技术的优势。本组病例腹腔镜手术成功78例，成功率91.76%，患者在腹腔镜下得到了与开腹相同有效的手术治疗，预后良好。③腹腔镜可指导开腹手术切口的选择，减少盲目切口、降低创伤。本组20例术前无法明确诊断患者，通过腹腔镜探查，及时明确病灶位置，给予腔镜下治疗或指导开腹切口的选择；腹腔镜的指导可避免大切口或术中更改切口等现象发生，极大的造福了患者[5]。④具有创伤小、痛苦轻、胃肠道功能恢复快、住院时间短等优点。患者术后住院期间生活质量明显提高，可早期下地活动，CPR、全身炎症反应等较传统开腹探查术降低。⑤可运用于腹部外伤病例。腹腔镜技术在非创伤性急腹症患者中的运用得到了学者的一致认可，同时在临床上也得到了广泛的运用。但作为另一类急腹症-腹部闭合性损伤是否也可以运用腹腔镜技术积极诊断和治疗呢？文献报道[6]腹腔镜诊疗技术也可有效解决腹部闭合性损伤手术的盲目性，可有效提高该类急腹症患者的诊断率和手术成功率。

腹腔镜诊疗技术也有其自身的局限性，如：腹腔镜下对脏器深面的病变无法探查、对腹膜后位脏器病变显露困难、以及腔镜探查缺少直接触摸病灶的手感等。另一方面，腹腔镜诊疗技术的开展要严格掌握适应症，如：患者需血液动力学稳定、具有开腹探查指征、无难以纠正的凝血功能障碍、无腹腔内广泛粘连等等。

总之，急诊腹腔镜探查术是诊断、治疗一体化的现代化外科治疗新技术，腹腔镜探查不仅能治疗急腹症，而且能协助有关疾病诊断。只有正确掌握腹腔镜探查术的适应证，熟练掌握腹腔镜技术，才能充分发挥腹腔镜探查术的优势，降低手术风险，使患者以最小的创伤获得最好的诊治效果。

参考文献

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