新生儿胎粪吸入综合征合并气胸及缺氧缺血性脑病一例的护理

唐洪涛　于夕丽　张艳梅

【关键词】新生儿 胎粪吸入综合征 气胸 缺氧缺血性脑病 护理

【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0139-01

胎粪吸入综合症（meconium aspiration ndrome，MAS）是由于胎儿发生宫内窘迫或产时窒息排出胎粪，污染羊水，吸入后所产生的肺部疾病[1]。MAS以足月儿和过期产儿多见。胎粪吸入气道可形成活瓣样栓塞，气体不能呼出，引起肺气肿，当肺泡破裂后则发生气漏，产生间质性肺气肿、纵隔气肿及（或）气胸。胎粪完全阻塞气道，则出现肺不张。由于患儿产时窒息缺氧，导致缺氧缺血性脑病，复苏后可出现神经系统症状，是MAS常见的合并症。2013年12月我科成功救治了一例胎粪吸入综合征合并气胸及缺氧缺血性脑病的患儿，现将护理体会报告如下。

1病例介绍

患儿，女，生后27分钟，系第3胎第2产，胎龄38+6周，因“瘢痕子宫、羊水过少”剖宫产娩出。羊水胎粪Ⅲ度污染，患儿周身棕黄色。生后Apgar评分1分钟评6分（呼吸减2分，肌张力减1分，反应减1分），5分钟评分9分（肌张力减1分）。复苏后立即转入新生儿科，患儿体温不升，脉搏140次/分，呼吸35次/分，血压48/22mmHg，体重2800g。反应欠佳，手足皮肤凉，鼻通气欠佳，鼻翼扇动，口唇发绀，吸气三凹征阳性，呼吸运动增强，肋间隙增宽。双肺呼吸音低。可闻及中小水泡音及干啰音。四肢肌张力稍减低，原始反射未引出。给予置暖箱，口鼻吸引，洗胃，可见较多胎粪，吸氧8L/分，患儿仍呼吸困难，氧合85%左右，遂予气管插管，清理呼吸道，机械通气，FiO298%，氧合90%左右，床旁胸片示右肺透亮度增加，未见明显肺纹理，左肺似可见大片密度增高影，心影欠清。考虑右侧气胸，予胸腔穿刺，抽出约65ml气体，留置胸腔闭式引流管，持续胸腔闭式引流。复查胸片示：右肺组织较前膨胀，肺组织压缩约40%，左肺密度稍高。逐渐下调呼吸机参数予抗感染、化痰等对症支持治疗。8小时后患儿出现抽搐，表现为双眼皮抽动、四肢阵发性抽动，给予镇静、降颅压治疗。患儿抽搐频繁发作，并出现尿储留，给予留置导尿，间断放尿。随病情进展，40小时后，患儿进入神经系统抑制状态，抽搐停止，自主呼吸微弱，，反应差，约20小时后，患儿反应较前好转，自主活动增多，自主呼吸增强，逐渐下调呼吸机参数，复查胸片示双肺纹理多、模糊，右肺未见气胸征象，给予拔除胸腔闭式引流管，停呼吸机辅助呼吸，拔除气管插管及尿管，给予吸氧1L/分，患儿病情好转，能自主排尿，给予开奶，逐渐由鼻饲喂养过渡到经口喂养，降低氧流量逐渐停氧，患儿住院15天，治愈出院。

2观察与护理

2.1 气道管理

2.1.1 上机前后的气道管理

入院时立即给予置远红外辐射台，给予氧气吸入，口鼻吸引，洗胃，见较多胎粪，高流量吸氧状态下氧合难以维持正常情况下，立即给予气管插管，进行气管内吸引，仍可见粘稠胎粪，即向气管插管内注入0.45%氯化钠0.5-1ml，进行气道冲洗，翻身、拍背、体位引流后吸引，两侧肺部交替进行，直至吸净为止，连接常频呼吸机辅助呼吸，由于患儿存在气胸，呼吸机参数PIP与PEEP不宜过高，必要时可上调呼吸频率来维持正常氧合。注意观察呼吸机气道压力和听诊双肺呼吸音，适时吸痰，给患儿翻身、拍背，适时吸痰。翻身拍背时注意避免牵拉胸腔闭式引流管及尿管，注意观察引流是否通畅，右肺尽量采用体位引流的方法排痰，避免用力叩击，以免加重气胸。吸痰前后注意听诊双肺呼吸音，确定吸痰效果及气管插管的位置。气道冲洗及吸痰前后要适当提高给氧的浓度，以增加患儿对缺氧的耐受力。每次吸痰压力不超过20kpa，时间不超过10秒钟[2]。

2.1.2 撤机后的气道管理

撤离呼吸机，拔除气管插管后，吸痰管不能插入气管内吸痰，胸部物理治疗和气道管理显得更加有难度，首先要控制室温22℃-24℃，湿度55%-65%，保证吸入气体的温湿度，吸痰前后注意听诊双肺呼吸音，根据痰液的性状和量来决定雾化吸痰的次数。

2.1.2.1 雾化吸入 撤机后首先给予布地奈德混悬液雾化吸入，来减轻喉头水肿，然后给予0.9%氯化钠+氨溴索注射液雾化吸入，稀释痰液，雾化吸入时间为15-20分钟。

2.1.2.2体位引流和胸部叩击 根据痰液的分布情况采取不同的体位引流痰液，左侧分泌物多时，采取右侧卧位；右侧分泌物多时，采取左侧卧位[3]。体位引流的同时，应叩击背部，使肺部的痰液松动排出，叩击时使用软的面罩，叩击的频率为100次/分-120次/分，每次叩击高度为2.5cm-5cm，每个部位叩击2分钟。叩击时应观察患儿的反应及血氧饱和度，必要时提高氧流量。

2.1.2.3吸痰 吸痰时先吸净口咽部的分泌物，再吸净鼻腔的分泌物。更換吸引部位时，要更换吸痰管。进行鼻腔吸引时如引发患儿咳嗽，需更换吸痰管后，再次吸净口咽部的痰液。吸引的同时要观察患儿的反应及血氧饱和度，必要时提高氧流量。

2.2病情观察

新生儿病理生理方面有其特殊性，决定了其病情变化的特殊性，所以护理人员必须掌握病情变化的各种特征，准确、及时的观察出病情变化，及时与医生联系以免延误诊治。当机械通气，FiO298%，氧合不能维持正常，听诊呼吸音消失，双侧胸廓不对称，立即考虑气胸，立即拍胸片。当患儿出现少尿或无尿时，除了考虑肾功损害外，还要观察膀胱是否充盈，是否发生了尿潴留，立即给予导尿。患儿胎粪吸入后窒息缺氧，肌张力增高或降低，双眼皮抽动，前囟饱，立即考虑发生了脑水肿和缺氧缺血性脑病。随病情进展，患儿进入神经系统抑制状态，抽搐停止后，应注意观察呼吸系统的抑制状态，谨慎撤机。上述是该患儿所出现的病情变化，除此之外还要观察患儿其他生命体征、皮肤颜色、水肿情况、胃潴留情况及潴留物的性状、是否腹胀等，警惕其他患儿可能出现的并发症和病情变化。

2.3预防感染

新生儿自身免疫力低下，抵抗力差，容易发生各种感染性疾病。该患儿娩出时吸入污染的羊水，本身就存在感染，再加上护理过程中的各种侵入性的操作，如：气管插管呼吸机辅助呼吸、吸痰、留置尿管、胸腔引流管和胃管及进行各种动静脉穿刺，所以我们操作不当极易加重患儿的感染症状。我们除了遵守新生儿监护室的消毒隔离制度，还要落实预防院内感染及预防呼吸机相关性肺炎的各项措施，做好口腔，会阴、脐部及皮肤护理，严格执行无菌操作。

2.4营养支持

患儿生时缺氧可能造成胃肠功能损害，如喂养不当可加重或诱发其损害，甚至发生坏死性小肠结肠炎及上消化道出血，窒息新生儿出生后不宜过早开奶，前3d尤应慎重；第1d无论是糖水还是稀奶均不宜喂养[4]。该患儿生后第4d给予开奶，采用微量喂养联合非营养性吸吮的方法，微量喂养联合非营养性吸吮可促进窒息新生儿胃肠道发育成熟，减少可能发生的喂养问题[5]。患儿禁食或入量不足时由静脉营养补充。随着患儿病情的好转和呼吸频率逐渐降至正常，喂养方法也逐渐由鼻饲喂养过渡到经口喂养。

3讨论

通过对该胎粪吸入综合征合并气胸及缺氧缺血性脑病患儿的护理，我体会到正确的气道管理和及时准确的病情观察是抢救成功的关键，正确的气道管理需要护理人员具备正确的操作方法和娴熟的技能，准确、及时的观察病情变化需要护理人员具备扎实的理论知识和敏锐的洞察力。另外，控制感染和营养支持对提高新生儿胎粪吸入综合征患儿的治愈率也有重要意义。通过我们的精心护理，该患儿感染症状逐渐改善，住院期间未出现院内感染及呼吸及相关性肺炎，加奶顺利未出现腹胀、呕吐及坏死性小肠结肠炎。

参考文献

[1] 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].第三版. 北京：人民卫生出版社，2008：429.

[2] 王立新.新生儿吸入性肺炎合并胎粪栓塞1例的护理[J].现代中西医结合杂志，2005.14（14）.

[3] 贾潔，席秀琴.35例新生儿吸入性肺炎的护理[J].山西职工医学院学报，2004.14（1）：65.

[4] 朱翠平，谢宗德，吴丽元.窒息新生儿早期喂养与胃肠功能紊乱临床分析[J].湖南医科大学学报，2001.26（3）.

[5] 汪浩文，许东宝，陈红霞等.微量喂养联合非营养性吸吮对窒息后喂养不耐受新生儿的影响[J].临床儿科杂志，2011.29（3）.