产妇剖宫术后再次妊娠阴道分娩的研究进展

刘敏洁　吴丽平　胡丽

【摘要】近些年，实施剖宫产的产妇数量越来越多，术后再次妊娠后实施的分娩方式与母婴的健康密切相关，特别是在一些基层医院，大部分患者不接受再一次实施剖宫产术，渴望实施阴道分娩，这对产科医生来说是一种挑战。本文主要研究的是剖宫产后再次妊娠时选择何种分娩方式能够确保母子平安，同时还可以满足患者的心愿。

【关键词】产妇；剖宫产；再次妊娠；阴道分娩

产科手术中剖宫产是常用的一种手术方法，为很多异常妊娠及难产产妇解决了问题。近些年，由于医疗技术水平的不断完善，剖宫产的安全性逐渐的增加，剖宫产率也逐渐的升高。进入20世纪90年代后，我国产妇剖宫产率快速的升高，美国Graigin[1]在1916年提出过一次剖宫产，永远剖宫产的定论。在20世纪80年代以前，美国还一直按照这个原则。但是在20世纪80年代以后，实施过剖宫产后再次进行阴道分娩（VBAC）的产妇数量越来越多，其成功率在34.1%-90.1%之间，大量研究证明：VBAC比较安全。通过这些数据及研究[2]，美国不再遵循Graigin临床格言，而美国妇产科医师协会也已经将VBAC作为降低剖宫产率的一种方法。本文作者对VBAC的影响因素进行综述分析。1VBAC的适应症

1.1之前实施的剖宫产手术在子宫下段做横切口，术中切口未见撕裂，术后切口无感染，预后较好。

1.2没有上次剖宫产的临床指证，而且也不具有新的指证。

1.3本次妊娠具备阴道分娩的条件，无头盆不称现象。

1.4未见严重的妊娠并发症和合并症，无影响阴道分娩的内外科合并症。

1.5本次妊娠至少具上次剖宫产2年时间。

1.6剖宫产后无子宫损伤史。

1.7产前进行超声检查孕妇子宫下段瘢痕无缺陷，厚度超过3mm[3]。

1.8具备良好的医疗监护设备及抢救设施。

1.9孕妇同时进行阴道试产。2VBAC的禁忌症

2.1上次剖宫产为子T形子宫切口、子宫下段纵切口、子宫古典切口或者切口不详。

2.2上次剖宫产指征仍然存在。

2.3上次虽然为子宫下段横切口，但是术后切口愈合不佳。

2.4子宫有过破裂史。

2.5这次妊娠距上次剖宫产不足2年。

2.6孕妇及其家属不同意试产。

2.7存在严重的产科并发症或者内科合并症。

2.8胎位不正或者多胎妊娠。

2.9医院没有紧急抢救设备。3试产时的处理

虽然大部分曾实施低位横切剖宫产的产妇都适合实施阴道分娩，但是阴道试产受很多因素的影响，同时增加母婴病残率。阴道试产失败会导致母亲出现严重的并发症，如子宫切除、子宫破裂、母亲感染、手术损伤以及需要输血等，同时也会增加新生儿出现并发症的几率[4]。因而，在实施试产前应加强管理，不但要对曾有过剖宫产的产妇进行产前检查，同时还要做好骨盆的测量，在确定无禁忌症后才可实施阴道试产。在准备试产的同时，还要准备好剖宫产的设备。医护人员要密切观察产妇及胎儿的变化，一旦出现异常，应果断选择剖宫产手术，确保母婴的健康和生命安全。4对PCS孕妇分娩方式的估价

国外学者通过自建的一个评分系统来估测阴道分娩成功的几率[5]。1996年Weinstein等学者对471例PCS孕妇试产后对其相关因素进行分析，得出评分表。总评分为12分，其中本次宫颈Bishop评分不低于4分时可记为4分，过去有阴道分娩史的产妇记为2分，其它的评分主要是依据上次手术的指证选择的评分，最高为6分。如总评分等于4分，那么阴道分娩的成功率为58%；评分为6分时，成功率为85%；评分为12分时，成功率为88%。5剖宫产后阴道分娩对母婴的影响

剖宫产术后实施阴道分娩虽然有出现子宫破裂的可能，但是与再次实施剖宫产术相比，其出现的几率还是相对较低的，VBAC还可避免再次进行手术给患者带来的并发症及危险性，有研究指出，再次实施剖宫产术的产妇出现胎盘粘连和腹腔粘连的几率明显升高，而且术中还容易损伤膀胱、肠道等空腔脏器，术后容易出现尿潴留现象，术中出血量较大，术后还存在感染的可能性，同时因腹腔粘连，使得进腹时间和难度增加，延长了新生儿的娩出时间，增加新生儿窒息的几率，术后产妇需要很长时间才可以恢复，加重了患者的经济负担。相比较而言，实施阴道试产的产妇痛苦小，产后恢复快，住院费用低，缓解了产妇的经济负担，同时也降低了剖宫产的几率。6剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的可行性

在20年内美国剖宫产术后阴道分娩的患者数量越来越多，据统计约为原来的14倍，由原来的2%升高到28%，为了帮助产科医师正确处理剖宫产术后再次妊娠选择分娩方式，临床决策正确，1995年美国妇产科学[6]会发布了VBAC的临床指南，同时对其进行多次修订，其内明确表明适合再次进行阴道试产的病例指证。

综上所述，剖宫产术后再次实施阴道分娩存在一定的风险，但是通过对瘢痕子宫阴道分娩的禁忌症和适应症的严格掌控，同时医护人员与孕妇的良好沟通，在产妇同意的情况下，派经验丰富的医师进行观察，在试产的过程中，做好剖宫产、输血以及抢救的准备工作，密切观察宫缩情况、定时听胎心，注意产程进展、阴道流血、羊水以及子宫破裂先兆等情况，如发现问题，立即进行手术，剖宫产术后完全可以实施阴道分娩。

参考文献

[1]郭静.剖宫产后再次妊娠的分娩方式与母婴结局分析[J].中国误诊学杂志，2010（24）：548-549.

[2]余昕烊，漆洪波.剖宮产术后再次妊娠阴道分娩相关问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2010（08）：247-248.

[3]应豪，段涛.剖宫产后再次妊娠时机和风险的评估[J].中国实用妇科与产科杂志，2010（08）：62-63.

[4]程晓仙.七年剖宫产率及剖宫产指征变化与围产儿死亡率的关系[J].中国优生与遗传杂志，2010（04）：175-176.

[5]周平.剖宫产术后再次妊娠分娩方式分析[J].华西医学，2010（02）：41-42.

[6]徐文，赵军，卢惠卿，杨海英.剖宫产术后再次妊娠分娩601例临床分析[J].中国妇幼保健，2009（06）：634-635.