肌激动器类矫治器临床应用进展

韦玲　方志欣

肌激动器类矫治器（Activators）主要用于矫治生长发育高峰前期或高峰期的安氏Ⅱ类错牙合畸形。其在正畸临床上的应用历史悠久，且至今仍广泛应用，广受国内外学者关注，但对其作用机理以及疗效等仍存在较大争议。本文就Activators功能矫治器的矫治机制、临床疗效及稳定性等进行阐述。功能矫治器一般分为三大类，Activators是其中之一，是由瑞典人Andresen在1908年发明的[1]。Activators通过改变下颌位置，刺激口颌部神经肌肉，对牙齿、颌骨及颞下颌关节等产生影响，从而改变上下颌骨的矢状向及垂直向关系。属于此类矫治器的还有生物调节器（bionator）、咬合前移器（herbst矫治器）和双牙合垫矫治器（twin-block）等。Activators功能矫治器主要应用于生长发育期的儿童安氏Ⅱ类1分类错牙合畸形的生长改良治疗。

1 Activators的矫治机制

目前，对于Activators用于矫治Angle II类错牙合的原理机制尚存争论，Activators是如何影响颌骨周围肌肉（咀嚼肌、口周肌）的收缩及肌力的传导，从而影响牙颌面及颞下颌关节的改建？尤其是功能矫治器是暂时促进了下颌生长，或是使下颌生长提前表达，还是能够增加下颌的绝对长度仍存在不同观点。

1.1 Activators对口周神经肌肉的作用：Activators无特殊固位装置，而是靠戴入患者口中时，藉大气压力和肌肉压力固位，因而对颌骨产生功能性刺激作用。该类矫治器本身不产生任何矫治力，其矫治力主要来自咀嚼肌[2]。Andresen和Haupl[3]提出Activator发挥作用是利用骨内部结构变化和其功能之间的联系来实现的。肌激动器通过建立新的下颌闭合运动模式引导肌肉骨骼的改建。戴用Activators后，患者上下颌基骨及神经肌肉在矢状方向的改变是传统的固定矫治器难以获得的。McNamara等[4]在骨改建试验中发现，Activator使肌肉和牙周组织的受体受到刺激，产生下颌移位。翼外肌的上头在骨改建的完成中扮演了最重要的角色。Petrovic[5]在对髁突软骨进行的进一步研究中得到了相似的结论，翼外肌收缩刺激髁突的生长。国内林珠等[6]也认为，Activators是通过改变神经肌肉的活动而影响骨生长的。在戴入Activator功能矫治器后，下颌被迫向前向下，下颌下肌群和提下颌肌群被牵拉，下颌下肌群被牵拉而反射性地拉下颌向后，由于下颌-矫治器-上颌已联为一体，这一向后的力通过牙导面和唇弓传至整个上牙和上颌，使其向前的发育受到抑制。

另一些学者不接受上述产生等张收缩的肌反射运动引起骨改建的理论。Harvold[7]的研究显示垂直打开咬合较多可引起提下颌肌和后收肌群粘弹性变化，从而产生作用于牙齿的力。Noro等[8]也认为由软组织的粘弹性产生的被动张力在肌激动器矫形治疗时起着更重要的作用。Chintakanon等[9]提出Activators功能矫治器可刺激感受器而引发神经肌肉反应，肌肉被牵张后，产生一系列适应性调整，即通过建立新的功能型，从而达到新的形态。

1.2 Activators对牙齿、牙槽骨和颌骨的作用：肌激动器的骨效应、牙槽骨效应及牙列的代偿作用一直以来都是正畸界的争论热点。有学者认为骨效应是功能矫治的关键[10]，Marsan[11]通过临床研究发现：头帽-肌激动器功能矫治器可通过骨效应和牙槽骨效应共同作用，矫治上颌前突、下颌发育不足的安氏Ⅱ类错牙合畸形患者疗效显著。孙莉莉等[12]认为Activators主要是刺激骨的正常发育，而不是牙列的代偿作用，这对Ⅱ类错牙合的矫治非常有利。但Gianelly等[13]认为功能矫治器的主要作用在牙-齿槽区，而对骨骼的改变不大。Ruf等[14]也认为：van Beek肌激动器在矫治Ⅱ类错牙合畸形的患者深覆盖的过程中主要是牙槽骨的效应，而并非骨效应。这可能与样本的选择有关。Activators的功能改形应为骨改建、牙槽骨效应以及牙列代偿的综合作用，其中骨改建占主导地位，但骨效应究竟是通过抑制上颌生长实现的，还是通过刺激下颌骨生长、髁突生长或关节窝改建来实现的，仍需进一步研究。

1.3 侧貌变化：Activators能否改善面型，国内外学者仍有争议。李立国等[15]研究显示，头帽口外弓肌激动器矫治后上下唇突度减小，上下唇长度增加，软组织颏部前移，面突度减小，鼻、唇、颏之间关系明显改善。对上唇卷缩、开唇露齿的病例，配合唇部闭合功能训练，有很好的效果。徐涛[16]研究认为Activator等功能矫治器通过抑制上颌的生长，使上切牙腭侧倾斜，改善了上唇突度，并使颏突及上颌骨改建，下颌体及下颌支增长。由于下颌骨的生长及位置的前移，面突度减小，协调了鼻、唇、颊关系，大多数患者改善了面形。郭晓燕等[17]研究发现使用头帽-肌激动器-下唇挡矫治器治疗生长发育期安氏Ⅱ类1分类错牙合不仅能很好地促进下颌的发育，而且还能通过改变软组织的形态和张力来改善侧貌。O'neillk等[18]则认为肌激动器功能矫治不能获得很好的面形。Nielsaa等[19]的研究也发现，Activator虽然改善了矢状方向的关系，上颌与唇的位置改善明显，但下颌位置的改变仍存在较大的变异，部分患者垂直平面也发生了改善，下颌平面下后旋转，软组织改善不明显。

1.4 对髁突及关节窝的影响：由于戴用Activators后，颞下颌关节的髁窝关系发生改变，在治疗过程中，髁突及关节窝是否会发生一些有利的生长及改建。有学者研究发现，肌激动器能够刺激下颌髁状突垂直方向的生长改建，但对矢状向的改变不明显。Franco等[20]研究表明Activators功能矫治器能有效地引起髁状突位置改变，而且不会改变髁状突在窝中的位置。沈真祥[21]通过对安氏Ⅱ类错牙合患者进行Activators矫治后髁突位置变化测量研究，发现功能矫治器可使髁突向上、向后生长，下颌向前移位，矫治器在向矢状面进行有效控制下颌的向下、向前的生长，促进或改变了髁突生长的方向。而Gianelly等[13]认为，功能矫治器并不刺激髁突生长，仅是引起髁突的前下移位。由此可见Activators对髁突及髁窝关系的影响各学者的研究结论并不一致，可能与各研究的条件不一致有关，因Activators对颞下颌关节的适应性改建存在个体和年龄的差异性，而且与作用力的大小、方向和力的持续性有一定的相关性。同时戴用Activators是否会引起颞下颌关节症状呢？目前国内外鲜有此方面的报道。但国内周传丽等[22]提出功能矫形虽然不会导致关节盘前移位的发生，但对于治疗前已经存在关节盘前移位者，治疗后可能会引发或加重其TMD症状和体征。

2 Activators矫治安氏Ⅱ类错牙合畸形的临床疗效及稳定性

2.1 Activators临床疗效：安氏Ⅱ类错牙合畸形是正畸临床上较为常见的错牙合畸形。患者常表现为磨牙远中关系、前牙深覆牙合、深覆盖、开唇露齿、下颌后缩、颏唇沟深、面下1/3较短等，对其面容美观及口腔功能影响很大，可能对患者心理、社交产生不利的影响。因此，对安氏Ⅱ类错牙合畸形患者的早期治疗非常重要。目前大多数学者认为，在生长发育的快速生长期，用Activators功能矫治器矫治安氏Ⅱ类错牙合，临床效果好，可有效改善面部形态。李晓芳等[23]认为安氏Ⅱ类骨性错牙合早期以功能矫治器纠正颌位，以后再用固定矫治器矫治牙性错牙合，对骨性Ⅱ类错牙合患者进行一期联合矫治使患者的二期矫治更容易，缩短了治疗时间，且使侧貌更美观。赵军[24]也提出安氏Ⅱ类下颌后缩的患者应用肌激动器矫治与二期的拔牙治疗是相互作用的，可以提高矫治效果。

随着循证医学的发展，20世纪相继有学者对肌激动器的优越性提出了质疑。Tulloch等[25]在针对安氏Ⅱ类患者的临床随机对照试验的研究中发现，双期正畸治疗的最终结果，在前后向和垂直向骨骼以及牙齿的变化方面没有显示出优于单期正畸治疗的临床效果，也并未使二期固定矫治疗程缩短。King[26]的研究也得出类似的结论，他还认为，早期矫治并没有减小包括拔牙、正颌手术等在内的复杂治疗的可能性。叶静等[27]研究发现通过功能矫治器双期矫治并没有提高对安氏Ⅱ类下颌后缩畸形的矫治效率，也没有提高多数患者的矫治疗效，而且双期矫治在治疗时间上要明显长于单期治疗，矫治效果也要依赖于患者的配合。

2.2 Activators矫治效果的稳定性：尽管对Activators矫治器治疗后的复发问题，学者们有不同看法，但大多学者认为，该矫治器复发的可能性和程度都比固定矫治器要小，这是由于Activators是通过肌肉活动的改变来产生牙齿槽及骨骼的改变，正常的口面肌肉功能的恢复，有助于矫治结果的稳定性。Lehman等[28]研究了23个肌激动器-头帽治疗后5年的结果，发现矫治器本身对面部旋转生长模式无影响，复发原因部分是牙性的，部分是Y轴的进一步旋转。而单用肌激动器复发原因一般认为与不利生长型和异常舌功能有关。临床上矢向轻度过矫正及Activators维持至生长发育期停止能有效预防复发。Activators主动矫治结束后，仍需认真保持，以保证牙、骨效应的长期稳定性。

3 展望

近年来， 虽然国内外学者对Activators的矫治机制以及临床疗效等仍存在较多分歧，但大量临床观察表明，只要病例选择合适、设计合理，患者合作，该类矫治器确实是一种有效的功能矫治器，值得正畸临床医生推广应用。该类矫治器应用于安氏Ⅱ类错牙合患者的生长改良治疗，短期效果值得肯定，但对其长期疗效，尤其是完成二期综合性固定矫治后对患者错牙合畸形矫治效果的影响仍需进一步研究。

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[收稿日期]2014-04-30 [修回日期]2014-05-26

编辑/李阳利