鱼尾纹矫正的临床进展

朱光辉　卢彬

鱼尾纹指微笑时外眦区域出现的皮肤纹理，随着年龄的增加，在静止时也可出现。鱼尾纹是面部皮肤老化过程中最常见、最早出现的皱纹，同时也是美容治疗诉求最普遍的皱纹[1-2]。导致鱼尾纹出现的主要影响因素有：日光照射、皮肤厚度改变、皮下脂肪量的减少及在微笑或斜视时外侧眼轮匝肌的收缩量。参与鱼尾纹形成的肌肉主要是眼轮匝肌，另外提上唇肌、笑肌、颧肌也参与了鱼尾纹的产生。张洁尘等[3]将外眦部鱼尾纹分为四型：I型（完全扇型）、II型（下睑上颊型）、III型（上睑型）、IV型（正中型）。中国女性外眦皱纹以IV型为主。鱼尾纹的分型对于肉毒毒素注射矫正外眦部皱纹有指导意义。目前，鱼尾纹的去除通常分为非手术疗法和手术疗法。

1 非手术疗法

包括减少动力性皱纹的肉毒毒素注射，改善皮肤质地的激光除皱、光子嫩肤及射频。

1.1肉毒毒素注射除皱：肉毒毒素是一种神经毒素，是由肉毒杆菌在繁殖过程中产生的一种外毒素，目前临床应用最多的是A型肉毒毒素[4]。A型肉毒毒素去除皱纹的机制是：肉毒毒素作用于横纹肌运动终板，抑制神经突触前膜释放乙酰胆碱，阻止神经递质的传递，从而抑制肌肉的收缩，使被注射的肌肉出现废用性萎缩，达到去除皱纹的目的[5]。A型肉毒毒素注射去除或减轻面部皱纹已经被证实是一种简单、安全、有效的方法。肉毒毒素是使用最频繁的延缓上面部皱纹的生物制剂，肉毒毒素注射常作为矫正面部动力性皱纹首选[6]。在临床上肉毒毒素注射除皱，对于早期的眉间纹、鱼尾纹和前额水平皱纹均可取得满意的效果，且不良反应少[7-14]。而对于较深的真皮皱纹，单纯采用肉毒毒素注射除皱则临床效果不明显，需与其他方法配合应用或采用手术治疗。在注射肉毒毒素去除鱼尾纹时，药物应注射到皮下或表浅真皮层，通过药物的浸润、渗透达到降低眼轮匝肌收缩功能的目的[12]。避免将药物直接注射到眼轮匝肌内或骨膜表面。肉毒毒素注射后1～7天即可产生作用，7～14天达到高峰，4～6个月内肉毒毒素逐渐代谢分解，除皱效果逐渐消失。临床资料证实，年龄小于50岁的患者注射肉毒毒素去除鱼尾纹的治疗效果较年龄大于50岁的患者明显[15]。近年采用A型肉毒毒素注射抑制眼轮匝肌收缩达到去除鱼尾纹的治疗方法在中青年患者中得到广泛应用，且效果明显，安全可靠，无明显的并发症出现[16]。

1.2强脉冲光、E光和激光除皱：强脉冲光（intense pulse light，IPL）、E光（Elos）和点阵激光是目前应用最普遍的非手术嫩肤除皱方法[17]。

强脉冲光除皱原理是强脉冲光作用于皮肤组织产生光热作用和光化学作用。强脉冲光发出的560～1200nm的光波部分被胶原纤维吸收，在皮肤深层组织中引起轻微的炎性反应，诱导纤维组织产生损伤修复过程，刺激胶原母细胞转化为成纤维细胞，并刺激成纤维细胞分泌活性，分泌新的胶原纤维和弹力纤维。另外，强脉冲光还有对旧纤维的分解和对新纤维的重新排列作用[18]。强脉冲光作用于面部皮肤后，使皮肤深部的胶原纤维和弹力纤维重新排列，恢复弹性，达到面部皮肤皱纹消除或减轻的效果。强脉冲光治疗后最常见的不良反应是一过性红斑，通常持续2～48h，其他不良反应包括结痂、红肿、水疱、紫癜、渗液、瘢痕、接触性皮炎等，极少数深肤色患者可能出现色素减退或色素沉着[19]。

E光主要是光-电联合技术，强光谱段580～980nm，其输出波长中较长的波长及射频能量共同作用于较深层皮肤组织产生光热作用和光化学作用，使皮肤的胶原纤维和弹性纤维重新排列，并刺激真皮胶原纤维的产生。对真皮进行紧肤和提拉作用，达到缩紧皮肤、减轻皱纹和缩小毛孔的效果[20]。E光除皱的不足之处是效果显现比较慢。

点阵激光除皱术是目前应用比较广泛，且效果比较理想的非手术除皱方法[21]。其原理是：点阵激光产生的微小激光光束作用于皮肤，产生阵列样排列的微治疗区，这些区域内胶原的凝固和收紧诱导长期的创伤愈合过程，从而导致皮肤收缩、皱纹减少[22]。有学者对激光治疗后的皮肤进行临床观察并做病理检查发现，皮肤色素沉着改善51%～75%，皮肤松弛和皱纹改善25%～50%，治疗后表皮增厚，真皮胶原密度显著增加，胶原排列紧密[23]。点阵激光包括CO2点阵激光和点阵铒激光，两者在治疗参数的选择时略有不同。采用CO2点阵激光治疗眶周皱纹时，微治疗区的密度控制非常重要，密度过高会导致全层皮肤热损伤，导致瘢痕形成和出现色素沉着。另外，眶周皮肤相对菲薄，选择点阵激光的能量不宜过大，避免治疗后出血较多。采用点阵激光治疗眶周皱纹时，治疗参数的选择应遵循较低密度、较高能量原则[22]。因此，选择点阵激光治疗皱纹需要多次治疗才能取得比较理想的效果。治疗次数多是其缺点之一。

强脉冲光、E光和点阵激光治疗眶周鱼尾纹的效果存在一定的差异。CO2点阵激光的除皱效果明显优于E光和强脉冲光，而E光的除皱效果又优于强脉冲光[17]。

1.3射频除皱技术：射频是一种高频交流变化的电磁波，是介于声频与红外频谱之间的电磁波，包括高频、超高频及特高频类电磁波。皮肤及皮下组织中的带电粒子在电磁波的作用下振荡摩擦产生热能，达到一定温度后真皮胶原纤维会发生即刻收缩和变性，并继发持续的胶原新生和重塑[24]。热能作用于真皮组织，刺激胶原纤维即刻收缩，同时增强组织新陈代谢，使真皮层的厚度和密度增加，使皮肤达到立即紧缩的效果[25]。射频除皱技术的应用已有悠久历史，射频除皱主要针对前额水平皱纹、眉间纹、鱼尾纹及面颈部的皮肤松弛下垂。射频对皮肤组织的加热较激光均匀而持续，可作用于皮肤全层[26]。射频治疗后，会立即引起真皮层胶原纤维收缩，因此除皱的效果立刻显现；以后射频热能继续发挥作用，引起真皮和筋膜隔的胶原增生，面部皮肤继续收紧。多数作者认为，连续作用可以维持3～6个月，少数报道其作用可以维持18～22个月[27]。有学者发现射频治疗不仅有紧肤除皱的效果，同时还有美白皮肤的效果[28]。射频除皱是目前最为安全、有效、非侵入性的美容除皱方法之一。通常射频除皱治疗的间隔为5～7天，5次为1个疗程。射频除皱具有以下优点：安全性高、无创伤、疗效稳定、保持时间比较长、不良反应小、患者治疗后不需要休息等；缺点：治疗费用比较高、治疗次数多、治疗周期长等。射频除皱术对面部皱纹的去除有明显效果，特别适合轻度浅表皱纹的去除，治疗效果随治疗次数增加而更加明显，适合于亚洲黄种人的皱纹去除。

在面部皱纹的非手术治疗中，射频除皱属于无创、非侵入性的方法。肉毒毒素注射除皱，强脉冲光、E光和点阵激光除皱属于微创治疗。

2 手术治疗

传统的额颞部及面颊部的除皱手术，通过眶外缘的眼轮匝肌和皮肤的悬吊均可对鱼尾纹的去除或减轻起到效果。但由于创伤大、操作复杂，多数患者不能够接受经典的额颞部及面颊部除皱手术。为了减轻患者的恐惧心理，额颞部小切口内镜除皱手术应运而生，其在颞部平行发际作2cm的切口，经颞部切口，皮下分离至眶外缘外眦区域，在内窥镜帮助下去除外眦区域的眼轮匝肌，并经颞深筋膜浅层向眶缘分离松解眶缘周围的韧带附着，在骨膜上松解额颞交接处区域的纤维附着[29]，使额颞部头皮有比较大的移动性，松解完成后，在发际缘将皮下组织与颞深筋膜缝合固定，使之上提。实施该手术后不仅可以改善外眦部的鱼尾纹，同时还可以提升眼眉，对眼眉和重睑的外形有所改善[30]。为了提高除皱手术对鱼尾纹的矫正效果，有学者采用从眼轮匝肌浅面分离至外眦，彻底松解鱼尾纹，并将眶外缘眼轮匝肌外缘向外、向上舒平并悬吊缝合固定到颞浅筋膜，矫正鱼尾纹和外眼角下垂，取得了满意疗效[31]。有学者采用将1mm厚的膨体聚四氟乙烯软组织补片衬垫于外眦部眼轮匝肌的表面，提高鱼尾纹的去除效果，并延长手术效果的维持时间[32]。颞浅筋膜瓣转移或颞中筋膜游离移植也被用来覆盖外眦部眼轮匝肌矫正鱼尾纹，并取得了满意疗效[33-34]。虽然除皱手术及其辅助措施可以有效去除鱼尾纹，并维持较长的时间，但是额颞部伤口是多数患者不能接受该手术的主要原因。

为了减少患者的恐惧心理及手术剥离的范围，有学者在眼睑整形手术的同时行鱼尾纹去除，也取得了满意的效果[35-37]。手术切口的选择主要是眉部切口和下睑缘切口，在矫正上睑皮肤松弛、上睑臃肿畸形及下睑袋的同时，矫正鱼尾纹。通过眉部切口解剖分离眶外缘的眼轮匝肌后，将眼轮匝肌悬吊缝合固定于骨膜[38]；或适当切除外眦部眼轮匝肌，破坏眶部眼轮匝肌以减弱眶部眼轮匝肌的收缩功能[39]，来消除或减少鱼尾纹。在下睑缘切口行睑袋矫正术的同时，将外眦眶部眼轮匝肌楔形切除[40]或钳夹破坏外眦部眼轮匝肌[41]，减少外眦部眼轮匝肌的收缩功能，达到改善鱼尾纹的效果。也有学者在眼部整形手术时，同期注射A型肉毒毒素，以提高眼部整形的效果和去除鱼尾纹[9，11]。

目前，鱼尾纹的矫正主要有两种途径：其一是通过强脉冲光、E光、点阵激光和射频改善外眦部的皮肤状况，达到改善鱼尾纹的目的；其二是通过肉毒毒素注射、外科手术来减弱眶外侧眼轮匝肌的功能，从根本上改善或去除鱼尾纹。

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[收稿日期]2014-04-08 [修回日期]2014-05-26

编辑/李阳利