脉冲染料激光595nm联合多西环素、曲安奈德治疗面部中、重度痤疮的疗效观察

张胜正　胡倩婷

[摘要]目的：探讨脉冲染料激光595nm联合多西环素、曲安奈德治疗面部中、重度痤疮的疗效及安全性。方法：将156例面部中、重度痤疮患者随机分为治疗组80例和对照组76例，治疗组采用脉冲染料激光595nm联合多西环素、曲安奈德治疗；对照组口服多西环素治疗。结果：治疗12周后，治疗组有效率为81.25%，对照组为59.21%， 两组有效率比较有明显差异（P<0.01）。结论：脉冲染料激光595nm联合多西环素、曲安奈德治疗面部中、重度痤疮安全、有效。

[关键词]脉冲染料激光595nm；多西环素；曲安奈德；痤疮

[中图分类号]R758.73+3 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）12-0989-03

Abstract： Objective To observe the efficacy and safety of 595nm pulse dye laser，doxycycline and triamcinolone acetonide treatment of moderate and severe acne. Methods 156 cases of moderate and severe acne were randomly divided into observation group and control group.80 cases in observation group treated by 595 pulse dye laser and doxycycline，triamcinolone acetonide.76 cases in the control group used doxycycline. Results Twelve weeks later，observation group efficiency was 81.25%，Control group efficiency was 59.21%. Efficiency difference between the two groups was statistically significant （P<0.01）. Conclusion 595nm pulse dye laser and doxycycline，triamcinolone acetonide treatment is effective and safe in moderate and severe acne.

Key words：pulse dye laser；doxycycline；triamcinolone acetonide；acne

2009年8月～2013年12月，笔者科室采用595nm脉冲染料激光联合多西环素、曲安奈德治疗痤疮患者，疗效满意，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 临床资料

1.1.1入选标准：①15～40岁，男女不限；②面部痤疮皮损轻重程度采用改良Pillsbury分级法[1]，皮损以丘疹、脓疱、结节、囊肿为主的Ⅲ，Ⅳ级中、重度痤疮患者；③愿意接受治疗方案，坚持治疗，按时复诊，并签署知情同意书。

1.1.2排除标准：妊娠或哺乳期妇女；有光敏史、皮肤癌和心理障碍者；有肝、肾及血液等内脏疾患者；对四环素类药物有过敏史者；不能按时复诊或失访者。

1.1.3 病例来源：156例患者均来自2009年8月～2013年12月本院门诊确诊病例，其中男58例，女98例，将所选患者用SPSS 软件随机分为：治疗组80例，男28例，女52例，年龄16～40岁，平均（ 21.3±0.42）岁，病程2个月～5年，平均（2.5±0.39）年；治疗组76 例，男30例，女46例，年龄15～39岁，平均（20.5±0.78）岁，病程1.5个月～6年，平均（3.1±0.27）年。两组患者年龄、性别及痤疮类型基本相近，相比差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 仪器及参数：脉冲染料激光治疗仪（VbeamⅡ，美国Candela激光公司生产），波长595nm，脉宽0.5～40ms 可调，能量4～20J/cm2，频率1.5Hz，光斑直径3、5、7、10、12mm，动态冷却系统（DCD）：喷射20～100ms，间隔10～100ms。

1.2.2 治疗方法：治疗前清洁患者面部皮肤同时拍照存档。治疗组：先采用PDL 595nm治疗，然后再用曲安奈德局部治疗。激光治疗前，患者与操作医师均佩戴防护眼镜，采用PDL 595nm，脉宽选择3ms或6.0ms，能量密度7～8.5J/cm2，光斑直径7mm，选择炎症较重的痤疮皮损及红色痘印处进行照射治疗，使皮损颜色较治疗前加深或呈浅褐色为宜。激光治疗后，选择患者面部痤疮结节、囊肿皮损，局部进行常规消毒，将曲安奈德注射液（昆明积大制药有限公司）与0.9%氯化钠的混合液（一般为比例为1：6到1：8）适量注入，每2～4周治疗1次。患者同时给予口服多西环素（江苏联环药业股份有限公司）100mg，2 次/天，外用夫西地酸（香港澳美制药厂），每日早晚各1次；对照组口服多西环素100mg，2 次/天。外用夫西地酸（香港澳美制药厂），每日早晚各1次。疗程共为6～12周。

1.3疗效判定标准：患者于每次治疗后2～4周门诊复查，对患者面部囊肿、结节、脓疱、炎性丘疹等皮损个数进行计数，根据痤疮患者治疗后症状及体征的改善程度来计算痤疮疗效积分下降指数的大小。积分下降指数=（治疗前痤疮皮损积分-治疗后痤疮皮损积分）/治疗前痤疮皮损积分×100%。无效：积分下降指数<20%；有效：积分下降指数为20%～59%；显效：积分下降指数为60%～89%；痊愈：积分下降指数≥90%。有效率以痊愈加显效计算。

1.4统计学处理：采用SPSS17.0 统计学分析软件建立数据库，进行数据分析，数据库通过t 检验和卡方检验分别对临床资料进行分析。

2 结果

2.1治疗结果：患者治疗后每4周记录1次，两组患者的皮损改善评分呈逐渐增加变化趋势，依据各种皮损的不同评分差值，比较组内的差异。经过12周治疗后，治疗组总有效率显著高于对照组 （χ2=9.11，P<0.01）。两组治疗结果见表1。

2.2 不良反应：治疗组部分患者脉冲染料激光治疗后即刻有面部皮损处灼热感，经过局部冰敷15～30min 后消失；曲安奈德注射后有5例出现局部皮肤轻度萎缩，停止注射后2～3个月恢复正常。

3 讨论

痤疮为毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，严重者常同时存在有丘疹、脓疱、结节、囊肿样皮肤损害，如果处理不当，常使皮肤组织残毁，易形成瘢痕及色素沉着，影响美观，治疗较为棘手。对于存在有结节、囊肿样皮损的痤疮患者，如果单纯仅使用药物治疗，其疗效不显著。因此采用痤疮的分级治疗，以充分体现个体化的治疗原则，根据患者的实际情况灵活掌握。对于炎性皮损较多、较严重的患者采用联合治疗（联合局部治疗，口服药物，物理疗法）[2]。

痤疮的发病原因有多种因素， 主要与皮肤皮脂分泌增加，毛囊皮脂腺开口处过度角化，痤疮丙酸杆菌的增生和炎症反应等因素相关[3]。其中痤疮丙酸杆等细菌感染是很重要的因素。故选择针对痤疮丙酸杆菌敏感的抗生素非常关键，目前临床上常使用口服抗生素用于治疗中、重度痤疮，最常用于治疗痤疮的抗生素是四环素、大环内酯类、克林霉素或氯霉素等。

多西环素是四环素类抗生素， 是治疗痤疮有效的抗生素之一，能抑制痤疮丙酸杆菌，并可能直接参与皮脂腺代谢， 降低游离脂肪酸，剂量为100～200mg/天，可以1次或分2次口服，疗程6～12周[2，4]。曲安奈德为糖皮质激素类药物，具有抗炎、抗过敏和抑制免疫等多种药理作用，减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现，对抗细菌毒素对机体的袭击反应，减轻细胞损伤，能减少炎性渗出，防止组织过度破坏，抑制成纤维细胞增生及胶原的合成，抑制粘连及瘢痕的形成[5]，严重痤疮皮损使用曲安奈德皮损内注射，一方面将药物直接注入病灶使药效得到更好的发挥；另一方面使病灶胶原纤维降解增加，可使痤疮结节、囊肿缩小消退，避免瘢痕的形成。

近年来，对于痤疮的治疗有了系统方面的新进展，为了避免抗生素的滥用和耐药性的产生，联合物理方法治疗痤疮越来越受到重视，可用来治疗痤疮的光疗包括如红蓝光、强脉冲光、染料激光585nm和595nm、半导体激光532nm、1450nm、铒玻璃激光1550nm、光动力疗法、射频等。脉冲染料激光（PDL）释放585nm或595nm波长的黄色光，可被氧合血红蛋白吸收，能治疗痤疮炎症反应相关的血管扩张[6]。有学者认为PDL可以减少转化生长因子-β（transforming growth factors， TGF-β）的表达，从而抑制痤疮炎症反应，起到治疗痤疮的效果[7]。Choi 等[8]进行的PDL与IPL对照治疗痤疮的试验显示PDL的治疗效果显著而持久，并认为TGF-β在炎性痤疮皮损的减少上起关键作用。Leheta等[9]将45例轻、中度痤疮患者随机分为PDL治疗组、局部外用药物治疗组和化学剥脱治疗（25%三氯醋酸）组，经过12周治疗，其中PDL治疗组对痤疮炎性皮损的改善取得了最好效果，而且副作用较少。Yoon等[10]用595nm PDL治疗20例红斑性痤疮患者，每4周治疗1 次， 共治疗2 次。在第8周时观察到90%的患者临床症状得到改善， 第1 次治疗后皮损数目较前平均减少24.9%，第2 次治疗后平均减少57.6%， 其副作用少，而且可以改善皮肤弹性。联合PDL治疗痤疮，对于一些对药物有禁忌的痤疮患者，提供了一种安全、有效的治疗方案。

本文结果显示，PDL 595nm联合多西环素、曲安奈德治疗中、重度痤疮患者具有起效快、疗效显著、不良反应少等优点。该治疗方法简单，患者依从性较好，尤其适宜于中、重度结节囊肿型痤疮患者，可临床推广应用。

[参考文献]

[1]靳培英.痤疮的分型论治 [M].北京：人民卫生出版社，2008：23.

[2]郑志忠，朱学骏，曾凡钦，等.中国痤疮治疗指南（讨论稿）[J].临床皮肤科杂志，2008，31（5）：339-342.

[3]Layton AM.Optinal management of acne to prevent scarring and psychological sequelae [J].Am J Clin Dermatol，2001，2（3）：135-141.

[4]James J，Leyden，James Q，et al.Oral antibiotic therapy for acne vulgaris： pharmacokinetic and pharmacodynamic perspectives[J].J Clin Aesthet Dermatol，2011，4（2）：40-47.

[5]杨世杰.药理学[M].北京：人民卫生出版社，2003：425.

[6]Rai R，Natarajan K.Laser and light based treatments of acne [J]. Indian J Dermatol Venereol Leprol，2013，79（3）：300-309.

[7]Seaton ED，Mouser PE，Charakida A，et al. Investigation of the mechanism of action of nonablative pulsed-dye laser therapy in photorejuvenation and inflammatory acne vulgaris [J].Br J Dermatol，2006，155（4）：748-755.

[8]Choi YS，Suh HS，Yoon MY，et al.Intense pulsed light vs. pulsed- dye laser in the treatment of facial acne：a randomized split- face trial[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2010，24：773-780.

[9]Leheta TM.Role of the 585- nm pulsed dye laser in the treatment of acne in comparison with other topical therapeutic modalities [J].J Cosmet Laser Ther，2009， 11（2）：118-124.

[10]Yoon HJ，Lee DH，Kim SO，et al.Acne erythema improvement by long- pulsed 595nm pulsed-dye laser treatment：a pilot study[J].J Dermatol Treat，2008，19（1）：38-44.

[收稿日期]2014-04-30 [修回日期]2014-05-20

编辑/李阳利