大剂量他汀对急诊冠脉介入患者心肌灌注及心电图变化的影响

杨建国等

【摘要】 目的：探讨急诊经皮冠脉介入（PCI）患者术前服用80mg阿托伐他汀对心肌灌注状态及心电图变化的影响。方法：因ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）于沧州市中心医院心导管室接受急诊PCI治疗的发病6小时内的患者102例（男性62例，女性40例），再灌注治疗后即刻梗死相关血管（IRA）血流达到TIMI3级，残余狭窄<20%。根据术前服用阿托伐他汀剂量的不同将该102例患者分为两组，分别为20mg常规剂量组（52例），80mg大剂量组（50例）。所有患者描记术前和术后1h的心电图，计算单导联ST段下降幅度（Single-lead STR），若STR≥50%为灌注良好，若STR <50%为灌注不良；对造影结果进行TIMI心肌灌注分级（TMPG）， TMPG 2/3级为灌注良好， TMPG 0/1级为灌注不良。比较两组Single-lead STR≥50%以及TMPG 2/3级在两组中的比例，观察80mg大剂量阿托伐他汀对急诊PCI患者心肌组织灌注状态及心电图变化的影响。结果：80mg大剂量组中，Single-lead STR≥50%及TMPG 2/3级的比例明显高于20mg常规剂量组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：急诊PCI前服用80mg大剂量阿托伐他汀能更好的改善STEMI患者心肌灌注状态。

【关键词】 阿托伐他汀；急性心肌梗死；心肌灌注；心电图

【中图分类号】R541.4 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0066-01

急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可以及早开通梗死相关动脉（IRA），挽救濒临坏死的心肌， 如今已成为治疗STEMI的首选方法。然而，目前的研究发现，并非所有经急诊PCI开通IRA的STEMI患者，缺血心肌组织灌流都能达到理想状态。心电图作为简单，有效的方法，在评价心肌灌注时仍起到不可忽视的作用。而近年来，随着对他汀类药物研究的深入，其抗动脉粥样硬化作用已得到充分认可。本文旨在探讨80mg大剂量的阿托伐他汀在改善急诊PCI患者心肌灌注方面是否更优于20mg常规剂量。

材料与方法

1研究对象及分组

1.1研究对象： 2011年10月至2013年3月于我院心导管室接受急诊PCI治疗的发病6小时内的STEMI患者102例（男性62例，女性40例）。所有患者经冠脉造影证实梗死相关血管（IRA）完全闭塞，成功开通并置入冠状动脉支架，再灌注治疗后即刻IRA血流达到TIMI3级，残余狭窄<20%。患者年龄在41-68岁之间，平均年龄（58.2±5.6）岁；所有入选患者至少符合以下三条中的两条：（1）缺血性胸痛持续时间>30分钟；（2）ST段在2个及2个以上胸前导联抬高≥0.2mv或在2个及2个以上肢体导联抬高≥0.1mv；（3）心肌酶谱升高至少达正常2倍以上或肌钙蛋白阳性。排除标准：风湿性心脏瓣膜病，心功能不全，各种急、慢性感染，严重肝、肾功能不全，恶性肿瘤，自身免疫性疾病，脑血管疾病，血液系统疾病等。入选患者术前常规给予阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg口服；术后给予阿司匹林200mg，氯吡格雷75mg，阿托伐他汀20mg每日一次，维持治疗。

1.2分组：根据术前服用阿托伐他汀剂量不同分为两组，20mg常规剂量组（52例），男性32例，女性20例；80mg大剂量组（50例），男性30例，女性20例。

2 临床指标的采集

2.1冠脉造影：右股动脉穿刺法常规行冠脉造影、PTCA并支架置入。

2.2 TIMI 心肌灌注分级（TMPG） ：采用Gibson的方法[1]，根据造影剂进入心肌至排空的时间分为TMPG0级组（无造影剂进入心肌），TMPG1级组（造影剂缓慢进入心肌，微血管心肌染色不消失），TMPG 2级组（造影剂进入心肌组织和排空延迟），TMPG 3级组（造影剂在心肌组织中进入和排空正常）。其中TMPG2/3组为心肌灌注良好，TMPG0/1组为心肌灌注不良。

3选取术前以及术后1h心电图分析，计算单导联ST段回落（single-lead STR），single-lead STR≥50%者为心肌灌注良好， single-lead STR<50%者为心肌灌注不良。

4 统计学处理 应用SPSS13.0软件包进行分析。數据以 ± s表示，多组间比较应用单因素方差分析，同一对象处理前后数据比较应用t检验；分类计数资料采用x2检验。以P<0.05为具有统计学意义。

结果

1 一般临床资料

两组患者一般临床资料，差异均无统计学意义。（表1）

2两组PCI 术后single-lead STR和TMPG分级的比较

20mg常规剂量组和80mg大剂量组PCI后single-lead STR≥50%的比例分别为69.2%和86.0%，差异有统计学意义（P<0.05）；20mg常规剂量组和80mg大剂量组PCI后TMPG2/3分级的比例分别为80.7%和94.0%，两组之间差异有统计学意义（P<0.05）。（表2）

讨论

目前急诊PCI已成为治疗STEMI的主要方法，但随着医学水平的不断进步，人们已不满足于机械的IRA开通，心肌组织的有效灌注越来越受到医学界的关注。首次AMI冠脉成功再通后心肌组织无复流的发生率约37%-43%，即使在冠脉血流达到TIMI3级者，仍高达15%-20%[2] 。所以，IRA恢复TIMI3级血流的同时，我们需要对心肌组织的灌注进行充分的评价。既往研究[3]指出，在STEMI患者中，TMPG分级与心肌梗死面积直接相关。TMPG分级能直接反应心肌组织水平的灌注状态。有研究[4]表明，心外膜冠脉血流达TIMI3级患者中，TMPG0/1级者，其病死率较TMPG2/3级者明显升高。Gibson等[5]发现 ，TMPG 0-1级患者的住院死亡率较TMPG 3级患者明显升高。试验指出，对于那些TIMI血流3级，同时TMPG分级亦达到3级的患者，死亡率最低。

在评价心肌再灌注的方法中心电图STR是一种简便、经济、有效、无创的方法。成功的再灌注治疗可加速ST段的演变，早期（2h内）ST段的快速回降（≥50%）是心肌组织水平再灌注的临床指标，再灌注时间出现的越早，左心室功能改善和预后越好。Santoro等[6]研究，证实AMI成功PCI后，ST段降低判断微循环血流的敏感度，特异度，准确度分别为77%，91%和81%，通过分析ST段的变化可以预测心肌组织水平再灌注情况。Feldman等[7]在急诊PCI過程中发现术后1h心电图ST段回落幅度≥50%的患者，冠状动脉血流速度、冠状动脉血流储备均高于ST段回落幅度<50%组。术后60min的心电图ST段无回落（STR<50%）与更大的梗死面积以及更高的心功能不全发生率显著相关。Zeymer等[8]研究发现单导联STR能更加简便、准确地预测30d的心脏事件，有助于早期识别高危患者，并且可以作为临床终点事件的替代指标，认为Single-lead STR能更好的评价心肌组织再灌注情况。

他汀类药物开辟了冠心病治疗的新纪元，目前于国内外已广泛应用。他汀类药物除了降脂作用以外的多效性[9]已被认可，其可通过抗炎，稳定动脉斑块等作用改善心肌缺血及再灌注损伤。ARMYDA系列研究对于PCI术前给予阿托伐他汀治疗的有效性均已证实，尤其是强化他汀治疗可显著降低主要心血管不良事件的发生。本研究主要针对的研究对象为 STEMI患者，研究发现PCI术后，予不同剂量的他汀治疗，大剂量组较常规剂量组TMPG2/3级比例及single-lead STR≥50%的比例更高，差异有统计学意义，提示PCI术前给予大剂量阿托伐他汀可有效改善心肌灌注。

参考文献

[1]Gibson CM， Cannon CP， Murphy SA， et al. Relationship of TIMI myocardial perfusion grade， flow grades， frame count， and percutaneous coronary intervention to long-term outcomes after thrombolytic administration in acute myocardial infarction[J].Circulation，2002， 105（16）：1909-13.

[2]Lockwood E，Fu Y，Wong B，et al.Does 24-hour ST-segment resolution post fibrinolysis add prognostic value to a Q wave？An ASSENT 2 electrocardio-graphic substudy[J].Am Heart J，2003，146（4）：640-645.

[3]Appelbaum E， Abraham JM， Pride YB， et al. Association of Thrombolysis in Myocardial Infarction Myocardial Perfusion Grade with cardiovascular magnetic resonance measures of infarct architecture after primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Am Heart J，2009，158（1）：84-91.

[4]Kunadian V， Pride YB， Buros JL，et al. Coronary flow reserve varies depending upon the location within the artery it is assessed and the TIMI myocardial perfusion grade： a PROTECT TIMI-30 analysis[J]. J Thromb Thrombolysis，2011 ，32（4）：448-52

[5] Gibson CM， Cannon CP， Murphy SA， et al. Relationship of TIMI myocardial perfusion grade to mortality after administration of thrombolytic drugs[J]. Circulation， 2000，101（2）：125-130.

[6]Santoro GM，Valenti R，Buonamici P， et al.Relation between ST-segment changes and myocardial perfusion evaluated by myocardial contrast echocardiography in patients with acute myocardial infarction treated with direct angioplasty[J].Am J Cardiol，1998；82（8）：932-937

[7] Feldman LJ ， Coste P ， Furber A ， et al. Incomplete resolution of ST-segment elevation is a marker of transient microcirculatory dysfunction after stenting for acute myocardial infarction[J]. Circulation ， 2003；107（21）：2684～2689

[8]Zeymer U，Schroder K，Wegscheider K，et al.ST resolution in a single electrocardiographic lead：a simple and accurate predictor of cardiac mortality in patients with fibrinolytic therapy for acute ST-elevation myocardial infarction[J].Am Heart J，2005，149（1）：91-97

[9]Al Harbi SA， Khedr M， Al-Dorzi HM， et al. The association between statin therapy during intensive care unit stay and the incidence of venous thromboembolism： a propensity score-adjusted analysis[J]. BMC Pharmacol Toxicol，2013，14（1）：57.