乳晕内下缘弧形切口皮内缝合治疗男性乳房肥大症

武文杰等

[摘要]目的：探讨通过乳晕内下缘弧形切口切除增生乳腺组织，并采用皮内缝合治疗男性乳房肥大症的手术方法和临床效果。方法：回顾性分析5年来采用局部浸润麻醉或基础麻醉+局部浸润麻醉， 在乳晕内下缘取弧形切口切除肥大增生乳腺组织，保留乳头下方的部分乳腺组织垫，治疗59例，76 侧男性乳房肥大症的临床资料。结果：59例，76侧男性乳房肥大症患者，经治疗后手术效果确切，血运障碍发生少，术后患者胸部平坦，无凹陷，乳头无异常感觉，外形满意，切口隐蔽，切口痕迹不明显。结论：采用乳晕内下缘弧形切口皮内縫合治疗男性乳房肥大症能有效去除多余的腺体和脂肪组织，创伤小，恢复快，减少了术后乳头乳晕血运障碍的发生，无感觉障碍，而且切口隐蔽，瘢痕细小，是治疗男性乳房肥大症的良好手术方法。

[关键词]男性乳房肥大症；乳晕内下方；弧形切口；皮内缝合

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）14-1154-03

Treatment of male gynecomastia by arc incision within the areola below combined with intradermic suture

WU Wen-jie1， LIU Riu-li2，WANG Su1，MAO Shu-ping1， LI Shao-shan1

（1.Department of General Surgery，The Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University，Xinxiang 453003，Henan，China；2.Department of pharmacology， School of Pharmacy， Xinxiang Medical University， Xinxiang 453003，Henan， China）

Abstract：Objective To explore the surgical technique and clinical effects of a arc incision method within the areola below， combined with intradermic suture in the treatment of male gynecomastia to remove hyperplasia of mammary glands tissue. Methods To analyze the data of 59 clinical patients totally with 76 sides with gynecomastia in 5 years retrospectively.They were treated by the arc incision within the areola below， combined with intradermic suture to remove the hyperplasia mammary tissue and retaine part of the breast tissue pad below the nipple in the local infiltration anesthesia or in the basic anesthesia plus local infiltration anesthesia. Results The group had 59 cases totally with 76 sides.All patients were satisfaction with the surgical results， with chest flat， no depression， rare blood disorder， and nipple without abnormal sensation. The incision is concealed， and incision scar is small. Conclusion The arc incision method within the areola below，combined with intradermic suture in the treatment of male gynecomatia can remove the hyperplasia mammary and fat tissue， reduced the obstacles of nipple-areola blood disorder.The blood supply of nipple-areola tissue was good without abnormal sensation and Neat incision is neat， incision scar is small. Therefore it was an safe and effective method.

Key words：male gynecomastia；within the areola below；arc incision；intradermic suture

男性乳房肥大症是一种良性乳腺病，临床表现为一侧或两侧乳房呈女性样发育、肥大[1-2]，大部分无自觉症状，但可引起患者焦虑、心理不适及对乳腺癌的恐惧[3]，多数患者要求治疗。男性乳房肥大症病程超过2年，药物治疗基本无效，手术是唯一有效的治疗方法[4-5]。传统的手术方法是在乳房下皱襞作较大的弧形切口，切除增生腺体，术后瘢痕明显，不易被患者接受。2008年5月～2013年12月，笔者科室通过乳晕内下缘弧形切口切除增生乳腺组织，并采用皮内缝合治疗男性乳房肥大症患者59例，76 侧，术后恢复良好，切口隐蔽，切口痕迹不明显，美容效果好，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：本组乳房肥大患者共59例，均为男性。其中单侧42例，双侧17例；年龄最小者6岁，最大者74 岁。年龄5～10岁1例，占1.7%，10～20岁17例，占28.8%，20～35岁12例，占20.33%，35～49岁23例，占39%，49岁以上6例，占10.2%。患者均表现为乳房肥大，无自觉症状，强烈要求手术治疗。其中乳房直径1～2.5cm者42例，大于2.5cm者17例。乳腺增生持续时间平均为2.3年，实验室检查雌激素、雄激素水平正常，術前乳房彩超和钼靶检查查体未见其他异常。按Cohan分型，均属于脂肪腺体型。

1.2手术方法

1.2.1术前准备：术前常规检查血常规、尿常规、粪常规、凝血四项、住院生化、术前八项、胸片、心电图。术前首先标记乳腺切除范围，嘱患者站立，双肩自然下垂，以肥大隆起的乳房为中心，以记号笔标记乳腺切除范围，然后患者取平卧位，双上肢外展90°位，在乳晕内下方沿乳晕边缘设计“弧形”手术切口，不超过乳晕边缘的1/2。

1.2.2手术麻醉：59例患者中，47例在局部浸润麻醉下进行，12例在基础麻醉+局部浸润麻醉下进行。切口区域以0.5%利多卡因 + l：20万肾上腺素局部浸润麻醉或以0.75%罗哌卡因 + 0.5%利多卡因局部浸润麻醉。

1.2.3手术过程：患者取平卧位，患侧肩背部垫高，头偏向健侧。消毒铺巾后，采用局部麻醉，选择沿乳晕内下边缘的弧形切口，不超过乳晕边缘的1/2，消毒铺巾后，采用局部麻醉。切开皮肤，在乳腺与皮下组织间行扇形电刀锐性剥离至边缘标记处；在乳晕缘弧形切开乳腺组织，将乳头及乳头下腺体从增生的乳腺腺体上离断形成以乳头为圆心1～1.5cm 为半径，边缘薄中心较厚约1.5～2cm的盘状复合体；在乳腺边缘切开脂肪组织，锐性解剖至乳腺后间隙，在胸肌筋膜前方游离，完整切除腺体和多余的脂肪组织。保护来自乳房外侧的血管、神经束尤其是从第4肋神经发出的支配乳头及乳晕的分支，以保证乳头神经反应和血运，切除边缘乳腺时要有一定的梯度，使其与周围的胸壁有良好的衔接。创面止血后，冲洗残腔后置引流管，在皮瓣外下最低处取小切口引出；4-0可吸收线关闭皮下组织，皮内缝合切口，敷料覆盖后创面范围置无菌棉垫行弹力绷带加压包扎。术中切除乳腺组织送病理检查。

1.3 术后处理：术后常规使用抗生素5天、止血药物3天，术后第1天换药并观察负压引流情况，负压引流液减少及颜色转淡后可于术后第2、3天拔除，第7～9天拆线，拆线后继续弹力绷带加压包扎1～2周。

2 结果

59例，76侧男性乳房肥大症患者病理显示符合男性乳腺增生，经本方法治疗，在彻底切除增生乳腺及脂肪组织的同时，避免了乳头乳晕感觉障碍，减少了血运障碍的发生，患者创伤小，恢复快，胸部平坦、自然，无1例发生乳头乳晕坏死、移位、不对称、乳头感觉异常等，手术效果确切，术后随访6月，乳房形态保持良好，切口隐蔽，切口痕迹不明显，美容效果好，患者均对手术效果满意。

3 讨论

男性乳腺发育可由生理或病理因素引起，目前认为与雌激素相对或绝对增多、循环中雄激素的减少或雄激素受体的缺乏相关[2，6]。年轻患者，特别是青少年，主要是生理因素引起，一般会自行消退。在目前的研究中，大多数的患者选择为已过青春期，即患者的乳腺肥大不可能自行消退。其次，手术前所有的患者行乳腺钼靶检查确保乳腺本身明显增大。

男性乳房肥大症的治疗分为药物治疗和手术治疗两大类。药物治疗在乳腺增殖期有效，主要采用雄激素制剂或抗雌激素制剂为主，患者病程超过12个月后，乳腺不可避免地会出现纤维组织沉积，对药物的反应性明显下降，且长期服用有不同程度的副作用[7-8]，当增生（触诊肿块为阴性）超过12个月，或触诊肿块为阳性时，需通过外科手术治疗。 本组患者的病程最长12年，最短的患者病程为13个月，即这项研究中所有患者都经历了一个漫长的过程，长期医疗咨询和药物治疗后才考虑行切除手术。手术治疗的目的是切除增生的乳腺组织，恢复正常男性乳房外形，将瘢痕、手术后的乳房、乳头、乳晕的畸形减少到最小程度。

男性乳房肥大症手术治疗方法很多，包括皮下乳房切除术，乳房缩小，麦默通装置，吸脂，或这些技术的组合等[9-13]。我院自2008年开始行乳晕内下缘弧形切口皮内缝合治疗男性乳房肥大症，均取得了满意疗效。该方法切口小，且切口与乳晕边缘重叠，术后瘢痕隐蔽，术中保留了乳头乳晕下组织1.0～1.5cm，从而保证了乳头乳晕血运，避免了塌陷。当然，本术式视野小，操作需耐心仔细，术中应注意血管、神经走向，避免损伤。乳头乳晕的神经主要来自于第4肋间神经的外侧皮支，如这一支神经受伤，乳头及乳晕区域的皮肤感觉就会减退或消失[14-17]，但该神经在男性中不像女性那么明显，因此，在分离乳房下外侧缘时应紧贴腺体，注意保护。此外，乳房血供于上部（第四肋以上）较为细密，下部疏而粗大[14]，采用乳晕内下缘弧形切口可尽量减少血运障碍的发生。但是，术中轻柔操作，在切除腺体后完善止血，放置有效的负压引流，适当的局部加压包扎，引用止血药物，是防止术后血肿、血清肿最为有效的措施，一旦在术后换药时发现有血肿的表现，应该立刻清除血肿，重新放置引流，加压包扎。此外，术后切口瘢痕一直是困扰广大患者的问题，我院采用皮内缝合切口，能够减少术后瘢痕，有很好的美容效果，患者乐意接受。

该方法还有以下优点：①局麻药物浸润完全，患者痛苦轻，其中肾上腺素的应用还能明显减少术中出血；②肥大乳房与正常组织交界处的脂肪均匀递减修整，使两者之间的过渡更为平缓，避免了手术区域与正常组织之间台阶的出现，术后胸部外形美观；③增生腺体大部分已切除，术后复发率低。术后采用自制的压力可控弹力胸带，患者舒适度好，并发症明显减少。

总之，笔者认为采取乳晕内下缘弧形切口皮内缝合治疗男性乳房肥大症，既可有效去除多余的腺体和脂肪组织，又可以达到很好的美容效果，术后乳头乳晕血供良好，感觉正常，是安全、有效的治疗方法。

[参考文献]

[1]Johnson RE，Murad MH.Gynecomastia： pathophysiology， evaluation， and management [J].Mayo Clin Proc，2009，84（11）：1010-1015.

[2]Rahmani S，Turton P，Shaaban A，et al. Owerview of gynecomastia in the modern era and the Leeds Gynaecomastia Investigation algorithm[J].Breast J，2011，17（3）：246-255.

[3]Cuhaci N，Polat SB，Evranos B，et al. Gynecomastia： Clinical evaluation and management [J]. Indian J Endocrinol Metab， 2014，18（2）：150-158.

[4]Bembo SA，Carlson HE.Gynecomastia： its features， and when and how to treat it [J]. Cleve Clin J Med，2004，71（6）：511-517.

[5]Cao H，Yang ZX，Sun YH，et al.Endoscopic subcutaneous mastectomy：A novel and effective treatment for gynecomastia[J]. Exp Ther Med，2013，5（6）：1683-1686.

[6]Braunstein GD.Clinical practice： Gynecomastia [J].NEJM，2007，357 （12）：1229-1237.

[7]Al-Allak A，Govindarajulu S，Shere M，et al.Gynaecomastia： a decade of experience[J].Surgeon，2011，9（5）：255-258.

[8]Ladizinski B，Lee KC，Nutan FN，et al. Gynecomastia： Etiologies， Clinical Presentations， Diagnosis， and Management [J].South Med J， 2014，107（1）：44-49.

[9]Laituri CA，Garey CL，Ostlie DJ，et al. Treatment of adolescent gynecomastia[J].J Pediatr Surg， 2010，45（3）：650-654.

[10]Handschin AE，Bietry D，Husler R， et al. Surgical management of gynecomastia-a 10-year analysis[J]. World J Surg，2008，32（1）：38-44.

[11]Nuttall FQ. Gynecomastia[J]. Mayo Clin Proc， 2010， 85（10）：961-962.

[12]Koshy JC，Goldberg JS，Wolfswinkel EM， et al.Breast cancer incidence in adolescent males undergoing subcutaneous mastectomy for gynecomastia： is pathologic examination justified？ A retrospective and literature review [J].Plast Reconstr Surg，2011，127（1）： 1-7.

[13]Carlson HE.Approach to the patient with gynecomastia[J]. J Clin Endocrinol Metab， 2011，96（1）：15-21.

[14]鄧萌，马桂娥.男性乳房发育症的外科治疗进展[J].中国美容医学，2012，21（4）：679-681.

[15]孙家明，乔群，赵茹，等.乳房神经血管解剖学研究及乳房缩小成形术中的意义[J].中华整形外科杂志，2004，20（4）：277-279.

[16]郑老须，郑韬.乳头与乳晕神经支配的临床解剖研究[J].河南科技大学学报（医学版），2012，30（2）：89-90.

[17]彭志勇，蔡俊钢.隐蔽性小切口切除乳房良性肿块的疗效分析[J].中国临床医学，2012，19（3）：325-326.

[收稿日期]2014-06-10 [修回日期]2014-07-22

编辑/李阳利