连续性血液净化治疗多发伤合并感染患者的护理体会

雷凤琴　商璀

摘要：目的 探讨重症加强护理病房（Intensive Care Unit，ICU）中严重多发伤合并全身感染患者行连续性血液滤过净化（continuous blood purification，CBP） 治疗发生并发症的护理预防对策。方法 总结ICU2012年1月～12月115例严重多发伤合并全身感染患者床旁行CBP治疗发生并发症的临床资料及护理体会。结果 115例患者中死亡13例，放弃治疗18例，余84例患者行CBP治療12～24h后症状、体征及水电解质紊乱均有明显改善。所有患者在CBP治疗期间发生的并发症：导管感染10例，意外拔管2例，管路及滤器凝血4例，体温过低12例，低血压16例。结论 多发伤合并全身感染患者行CBP治疗对清除炎症介质和细胞毒素、替代肾脏功能纠正水电解质紊乱有较好的临床效果，但也带来了发生并发症的风险；加强基础护理和心理护理、重视生命体征及血流动力学监测和预见性护理对提高治疗效果、降低并发症的发生率有重要意义。

关键词：连续性血液净化；多发伤；感染；护理

ICU（intensive care unit）收治大量的多发伤患者，此类患者常伴有不同程度的全身感染或局部伤口感染，并引起全身炎症反应综合征（SIRS），易继发多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[1]。连续性血液滤过净化（continuous blood purification，CBP）在创伤、感染等重症患者救治中的作用已获得证实，但危重患者床边行CBP治疗时发生并发症如：导管相关感染、意外拔管、管路及滤器、凝血、低体温等的预防是护理的难点也是重点。我科自ICU2012年1月～12月共115例患者开展连续性血液滤过净化（CBP）治疗技术以来，护士完成培训后在医生指导下完成技术操作，给ICU护理带来了新的挑战及进步，在预防CBP并发症取得了较好的效果：

1 资料与方法

1.1一般资料 115例患者中男82例，年龄4～79岁，平均42.23岁，CBP治疗时间为12～431 h，平均73.26h，APACHE II评分平均为22分；女33例，年龄6～82岁，平均49.65岁，CBP治疗时间为16～242 h，平均53.2h，APACHEⅡ评分平均为22分。所有病例均为确诊严重多发伤合并全身或局部伤口感染出现全身炎症反应者。

1.2方法 所有患者使用金宝prismaflex连续性肾脏替代机，成人使用金宝M100管路及滤器配套，儿童使用金宝M60管路及滤器配套，采用连续性静脉一静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）模式，并根据患者的生化、肾功及酸碱平衡设置血流量，超滤量等。

1.3操作方法

1.3.1血管通路建立采用艾贝尔双腔血液透析导管经股静脉或颈内静脉穿刺置管，建立血管通路，穿刺处用3M10*12透明敷贴保持局部无菌，动、静脉管路连接处于无菌纱布包裹，防止污染。

1.3.2佩戴无菌手套按血液净化机界面提示安装管路及滤器。

1.3.3管路预冲用血液滤过置换液及生理盐水进行预冲（根据患者凝血功能加入适量抗凝剂）后，与血管通路连接。

1.4结果 115例患者中死亡13例，放弃治疗18例，余84例患者行CBP治疗12～24h后局部感染症状缓解，全身炎症反应减轻，水电解质紊乱及肾脏功能均有明显改善。所有患者在CBP治疗期间发生的并发症：导管感染5例，意外拔管1例，管路及滤器凝血2例，体温过低10例，低血压5例。

2 预防并发症的护理

2.1体温过低的护理 体温过低即体温低于正常值（腋温36℃）是ICU患者实施连续性血液净化治疗常见的并发症，我科的老年患者或颅脑损伤的患者还有体温不升（低于35℃）的现象，而过低的体温会加重凝血功能障碍与代谢性酸中毒[2]。金宝血液净化机配套的管路加温器在温度调至最高42℃时仍不能缓解患者体温过低的情况，因此我科使患者持续卧升温垫，设置升温垫恒温在39℃，并予加盖鼓风式复温毯，设置温度在38～41℃，以缓解患者体温过低的情况。

2.2导管相关感染的预防护理

2.2.1保持ICU环境符合标准，加强手卫生，保证空气细菌菌落总数≤200cfu/cm2，医务人员手细菌菌落总数≤5cfu/cm2。

2.2.2医生进行深静脉管道穿刺时，护士在旁协助监督，严格无菌操作用0.5%葡萄糖酸氯已定溶液清洗周围皮肤（以穿刺部位为圆心、直径20cm的范围），股静脉穿刺前须备皮；穿刺时采用最大屏障化，将无菌治疗巾覆盖患者全身，只露出穿刺部位，再用0.5%的葡萄糖酸氯已定溶液以顺时针一逆时针一顺时针顺序消毒皮肤，直径>15cm。在行CBP治疗期间，运用3M10*12透明敷料覆盖，常规3～7d更换，污染时随时更换。

2.2.3血管通路的护理 保证血管通路的畅通，防止管道受压、扭曲、折叠。导管的护理非常重要.使用前应严格无菌换药：管腔内各抽出1.5ml废液.管腔如有堵塞应抽出血凝块，切不可推入血管内，无效予以拔管后重新置管。使用后应先用生理盐水20ml将管腔内的血液冲洗干净，再用常规肝素（0.2%），方法为每腔内注入1.5 ml。尽量避开从导管给药及胃肠外营养液的输入、取血标本等操作。以免增加感染途径。

2.3管路及滤器凝血的预防性护理 多发伤的患者创伤后由于应激、休克和缺氧等可导致凝血系统功能紊乱，引发机体高凝血状态，甚至出现弥散性血管内凝血（DIC） [3]。

2.3.1在高凝状态时需要应用抗凝剂。首先采用普通肝素盐水（2%）1000～2000ml预冲管路及滤器，可有效地减少滤器凝血的发生。然后使用低分子肝素，低分子肝素（Low molecular weight heparins，LMWH）是由UFH解聚得到的凝血酶间接抑制，生物利用度高，半衰期长，具有剂量依赖性的清除机制[4]。低分子肝素或法安明针（每支5000U）首剂2500U静推，3h后维持250U/h。

2.3.2在DIC的第三期继发性纤维蛋白溶解亢进期，此期出血明显，全身肝素化有引起或加重出血的危险[5]，在进行CBP治疗时采用无肝素化，可用普通肝素盐水l000-2000ml预充管路及滤器，放掉再用生理盐水冲洗滤器，透析中每2小时用200 ml生理盐水冲洗滤器和管路，血流量维持在180～200 ml/min。采用前稀释法补充置换液、尽量避免在循环管道输血及使用白蛋白，脂肪乳剂以减少凝血的可能性。冲洗时同时观察滤器颜色。正常治疗时滤器颜色应呈均匀淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条线，提示滤器有凝血应及时更换，防止管路及滤器凝血导致无法回血。

2.4意外拔管的预防

2.4.1在管道上覆盖10 cm×12 cm的透明贴膜，并予导管固定装置安置在导管分叉处，确保导管固定牢靠。

2.4.2对于Glasgow评分8～10分的患者。予以肢体约束，双手带约束手套并固定于约束带上；出现烦躁症状者，遵医嘱给予有效镇静，预防意外拔管。

2.5血流动力学监测 预冲管路，预防突发的血流动力学改变。ICU患者持续行生命体征监测及CVP监测，体温测量1次/h，记录每小时尿量；结果有异常及时报告医生，定时予生理盐水冲洗滤器期间，防止容量负荷过重，严格记录出入量，可根据医嘱调节患者超滤量。根据患者的病情需要，遵医嘱执行生化、肾功、血气分析的检测，并及时反馈检查结果。

3 基础护理

保持室内环境温度适宜，血滤期间患者的置管侧肢体适度制动，翻身时注意避免过度牵拉血滤管路。多发伤患者生活基本不能自理，一切生活所需都需护士帮助。故应加强口腔护理，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。定时翻身，保持床单位整洁、干燥、无皱，勤换衣裤、被褥，预防褥疮的发生。

4 心理護理

ICU患者病情危重，情绪反应强烈，且患者及其家属对CBP治疗比较陌生，加上大量血液被引出体外，这些都能增加患者的紧张和恐惧。此时护士要加强治疗前的健康教育，使患者对CBP治疗有初步认识，使之配合治疗。同时举同样的疾病行此项治疗的治愈的例子.帮助患者树立战胜疾病的信心和消除恐惧情绪。

5 讨论

用于血液透析的中心静脉导管的感染率约为10%，无临床症状的血液透析导管细菌定植发生率达到10%～55%，经股静脉置管比经颈内静脉置管发生感染的概率高[6]，对于防止导管相关性感染提出了更高的护理要求。部分患者在接受CBP治疗时血流动力学不稳定。因此在行CBP治疗期间，必须严密监测患者的血压和中心静脉压，必要时准医嘱使用升压药，保证患者有效的循环血量，并根据监测情况随时调整血液流量，维持安全有效的机体平衡。严重多发伤的特点是创伤和应激反应重，导致体内细胞因子、炎性介质失控过度大量地释放，而接着的手术又进一步加剧机体炎症反应，引起机体内环境严重紊乱，导致全身炎症反应综合征（SIRS），继而诱发加重已出现或潜在的多脏器功能障碍综合（MODS），运用CBP治疗是清除机体炎性介质的有效方法，但也存在潜在的风险，护理工作就是将风险降到最低，缩短患者的治疗时间，尽早康复。

参考文献：

[1]叶向红，彭南海.腹腔感染伴ARDS患者的呼吸道管理[J].实用临床医药杂志，2008，4（2）：56-57.

[2]龚剑峰，朱维铭. 低温酸中毒与凝血机制障碍[J].中国实用外科杂志，2010，2：62-63.

[3]于晓燕，王明山，谢海啸，等. 多发伤患者凝血状态变化的研究[J].中国实验诊断学，2006，2：144-145.

[4]张莉.血液净化抗凝药物的应用[J].中国血液净化，2008，7（2）：96

[5]谢叶丽，洪蝶玟，庄妙华，等.吸附法无肝素血液透析在出血患者中的应用[J].国际护理学杂志，2007.26（1）：88-90.

[6]任建安，黎沾良.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）-血管内导管相关感染[J].中华外科杂志，2006，44（7）：924-926.

编辑/刘小燕