消痔灵在痔PPH（痔上黏膜环形切除钉合术）术中的应用

陈英

摘要：目的 观察消痔灵吻合口黏膜下点状注射在痔PPH术中的疗效。方法 将142例患者随机经抛壹元面质硬币分为试验组（PPH加消痔灵吻合口上黏膜下点状注射71例）和对照组（PPH组，71例），对此研究并随访23～57个月。结果 142例患者均顺利完成手术，切除后痔核回缩良好，试验组71例，近期效果良好，远期4例复发，表现为出血和再次脱出，复发时间分别为术后12个月，18个月和34个月，排便功能均满意，无肛门狭管及肛门失禁，对照组71例近期效果良好，远期8例复发，两组近期疗效差异无统计学意义（P>0.05），远期疗效试验组复发少于对照组，两组远期疗效差异有统计学意义（P<0.05）。结论 消痔灵注射在痔PPH术中安全有效，可提高手术远期疗效。

关键词： 消痔灵； PPH术；痔

为了解消痔灵黏膜下点状注射在痔PPH术中疗效，我科采用了有"中西医结合特色"的PPH术加消痔灵吻合口黏膜下点状注射术式治疗痔，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 142例痔患者均为2009年1月～2011年11月我院住院患者，符合环状混合痔诊断标准，随机经抛壹元面质硬币分为两组，试验组71例，男45，女26，年龄19～75岁，平均（49.5±11.36）岁，病程1～19年；对照组71例，男43，女28，年龄20～75岁，平均（46.13±12.97）岁，病程1～18年。两组病例在性别、年龄、病程方面差异无统计学意义（P<0.05=具有可比性。自愿参加并签订知情同意书并经医院伦理学委员会批准。

1.2诊断标准 采用中医诊断标准1994年国家中医药管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准·中医肛肠病症诊断疗效标准》[1]。

1.3排除标准 ①有严重全身合并患者（血液病、心肝肺肾功能严重不全）；②75岁以上；③癫痫体质、过敏体质及各种药物过敏者；④近期在院外做痔手术未愈合者。

1.4方法

1.4.1术前准备 术前口吸甲硝唑片0.2及庆达霉素针剂8万单位，3次/d，连续3d；术前晚口服20%甘露醇针500ml及水3000ml。吻合器选用易连一次性使用肛肠吻合器（常州市海达医疗器械公司，苏医药监械准字2010第2090723号，型号规格HYG-33F）。取消痔灵（吉林省集安益盛药业股份有限公司生产的针剂，国药准字I22026175，10ml每支，批号0404213）1支、2%利多卡因针剂5ml及0.9%氯化钠针剂10ml混合后备用。

1.4.2手术方法 取截石位，采用肛门周围浸润麻醉。试验组：麻醉生效后按PPH术方法，用吻合器行直肠黏膜下端环切后，在吻合口上方1cm黏膜下3、7 、9、11点处分别注射消痔灵混合液5ml，总量<20ml。对照组：麻醉生效后，用吻合器行直肠下端黏膜环切术。

1.4.3术后处理 术后禁食1～2d，后改为流质1～2d，逐渐恢复正常饮食，使用抗生素3～4d，并辅以对症治疗。

1.5观察指标

1.5.1安全性评价指标 记录两组患者术后出血（>50ml）；术后后遗症（肛门狭窄、失禁、漏液、漏气）；实验室检查结果异常；不良事件，以例数计算。

1.5.2临床疗效观察指标评估[2]采用计分法，见表1。

1.5.3临床疗效判定标准 依据1994年国家中医药管理局制定的《中华人民共和国中医病证诊断疗效标准》[1]。疗效评分=（总积分-术后15d积分）/总积分×100%。痊愈：症状、体征改善、创口完全愈合（疗效评分>90%）；显效：症状、体征改善、创口未愈（疗效评分<90%、≥70%）；有效：症状、体征改善，创口未愈（疗效评分<70%、≥30%）；无效：症状、体征无改善或虽然改善，但创口不完全愈合（疗效评分<30%）。

1.5.4远期疗效 通过电话随访和门诊随访，收集患者的症状体征（出血、脱垂、肛门狭窄、肛门失禁）情况，随访时间24～37个月。

1.6分组方法 简单随机法，用SPSSI3.0软件包在计算机上生产随机号，注明序号，分组经抛壹元面质硬币决定，数字为试验组，菊花为对照组。两组病例在性别、年龄、病程方面差异无统计学意义（P>0.05）具有可比性。

1.7统计学方法 用SPSSI3.0软件包进行统计学分析记数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组病例均顺利完成手术，术后均无实验室检查结果异常和不良事件发生。两组临床疗效、术后并发症和后遗症、术后不良事件等比较见表2，3。远期疗效：试验组18例失访，失访率25.4%，获完整资料53例（74.6%），4例（7.54%）复发（1例术后12个月内痔再次脱出，2例18个月内痔再次脱出及纸染血，1例34个月内痔脱出及滴血）；对疗效满意度调查，48例非常满意（90.5%），5例基本满意（9.4%）。对照组19例失访，失访率26.6%，获完整资料52例（73.2%），8例（15.38%）复发（3例术后12个月内痔再次脱出，3例18个月内痔再次脱出及纸染血，3例30个月内痔脱出及便后滴血）；满意度调查，41例非常满意（78.8%），11例基本满意（21.2%），两组远期疗效差异有统计学意义χ2=3.96（P<0.05）。

3 讨论

痔病发生原因与盆底动力学改变，肛垫内动静脉吻合调节障碍及肛垫稳定支持结构Tireitz肌变性断裂、肛垫下移有关，1998年Longo开展第一例痔上黏膜环形切除钉合术（PPH），其理论基础就是肛垫下移学说，治疗观念是在痔上环形切除约3cm直肠黏膜及黏膜下层，并一次性完成其吻合，使痔组织重新回复和固定于原来位置。PPH手术具有时间短，术后痛苦轻，患者恢复快等优势，该技术在世界范围内广泛开展。但近年来越来越多的文献报道显示出PPH远期症状复发较高。关瑞剑等[3]对165例PPH术后患者随访5年的数据显示，症状复发率为12.7%，复发症状最主要表现为痔核脱出，其次为便血；Pasquale Giordano，MD等，总结了15篇随访时间超过12个月的随机对照，得出结论和传统的痔切除术相比，PPH术后患者有着更高的痔脱垂复发率（8.7%vs1.7%）、出血复发率（9.7%vs8.5%）和再次手术率（7.5%vs4.5%），在满意率方面，Ja：Bi-Khchandani J等，认为PPH术有较高的近期满意率（97.6%vs88.1%）。

如何改良PPH术，避免患者PPH术后痔复发，提高远期疗效，广大肛肠痔专科医生进行了积极探索。手术中荷包缝合时深达肠壁肌层，180例中对照组89例病理证实未达肠壁肠肌层，11例复发（11.97%），观察组91例中2例复发（2.25%），PPH术如果单纯切除环状直肠黏膜，切除后的直肠黏膜与直肠肌层形成粘连牢固度无法预测，在肛垫未能萎缩的情况下，肛垫引起肛管内压力升高，虽然肛垫暂时上移，在瘢痕与肌层粘连不紧密或不粘连情况下，肛垫再次下移成为痔病复发基础。上个世纪80年代中国中医科学院广安门医院对明矾、五倍子作了大量实验和临床研究，提取了硫酸钾铝和鞣酸，辅以枸橼酸钠、甘油、亚硫酸氢钠，制成消痔灵，根据"中医酸可收敛，涩可固脱"的理论，消痔灵注射到直肠黏膜下层，使注射部位产生局部无菌炎症，使痔血管栓塞，同时使直肠黏膜层和黏膜下层细胞组织粘连，起到提拉加固脱垂黏膜作用，临床应用近30年，大量临床报道表明该疗法安全可靠。尹多晓、熊秋华等，采用直肠黏膜下注射消痔灵治疗直肠内套叠20例，有效率达95%，一次性治愈率为60%，临床症状消失率85.7%，具有疗效确切，疗程短复发率低的优势。

参考文献：

[1]国家中药管理局.中华人民共和国中医药行业标准[M].南京：南京大学出版社，1994：132.

[2]杨勇军，唐学贵，何德才，等.吻合器選择切闭加硬注术与外剥内扎硬注术治疗Ⅲ～1V度痔的对比研究[J].大肠肛门病外科杂志，2005，11（4）：267-269.

[3]关瑞剑，赵江宁，罗湛滨，等.混合痔PPH术后5年随访分析[J].结直肠肛门外科，2009，15（4）：268-269.

[4]李亮，刘静，隋梁，等.PPH术中药仓缝合深度对痔病远期疗效影响[J].结直肠肛门外科，2011，17（2）：117-118.

编辑/哈涛