我院I类切口手术预防使用抗菌药物情况调查分析

邓昕　周淑娟

摘要：目的 了解我院I类切口手术预防使用抗菌药物情况，为临床合理用药提供参考。方法 随机抽取2012年1月～12月I类切口手术患者的归档病历133例，制定围术期抗菌药物评价表，对预防用药药物选择、用药时机、用法用量、用药时间等情况进行汇总分析。结果 133例I类切口手术中，有119例预防使用了抗菌药物，使用率为89.47%，其中合理使用率为62.18%。抗菌药物选择以第1、2代头孢菌素类为主，主要是头孢硫脒39例（占32.77%）、头孢孟多酯钠25例（占21.01%）。给药时间为术前30 min～2 h者为119例（占89.47%）、术中给药为10例（占7.52%）、术后给药为37例（占27.82%）。结论 我院I类切口手术预防用药率较高，存在选择抗菌药物的不合理、用药指征掌握不够准确、用药时间较长等问题，有待进一步完善制度，规范预防用药。

关键词：I类切口；预防；抗菌药物；合理用药

根据《抗菌药物临床应用指导原则》（《指导原则》）[1]的要求，I类切口的手术一般是不需要预防使用抗菌药物，确有需要使用的，要严格按照《指导原则》的要求预防使用抗菌药物。为了进一步加强对抗菌药物的监督管理，有效控制耐药细菌的产生，卫生部在全国范围内开展了抗菌药物应用专项整治活动。结合卫生部专项治理活动的重点之一：严格控制I类切口手术预防使用抗菌药物，我们对2011年6月～2012年7月I类切口手术患者的归档病历进行了调查和分析，以评价和了解我院I类切口手术围术期用药的情况。

1资料与方法

1.1一般资料 随机抽取我院2011年6月～2012年7月I类切口手术患者的归档病历，包括骨科手术（一般骨科手术、关节置换术、应用人工植入物的骨折内固定术）、乳腺手术、胆囊手术、疝气手术、甲状腺手术、脾切除术，共133例，其中有全身感染性疾病、有发热、白细胞异常、中性粒细胞分类异常；有严重心、肺、肝、肾功能障碍；手术区有炎症性病变，这些病例已存在感染或具有感染高危因素，有抗菌药物治疗或预防应用指征，予以剔除。

1.2方法 结合我院实际情况，制定围术期抗菌药物使用情况调查表。具体内容包括：①患者的基本情况：性别、年龄、体重、入出院时间、诊断、过敏史及相关实验室检查；②手术情况：手术开始时间、手术结束时间、手术名称、切口分类、术中出血量；③围术期用药情况：用药时机、术前用药情况、术中追加、术后停药时间；④治疗性应用抗菌药物情况：感染诊断、体温、白细胞计数、中性粒细胞比例、病原学检测、治疗结果和是否有继发感染；⑤合理性评价：合理性分析、不合理性分析。

1.3參考标准 根据卫生部《指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[2]（卫办医政发[2009]38号）（以下简称《通知》）以及《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》[3]（卫办医政发[2012]32号）（以下简称《专项整治》）中关于Ⅰ类切口手术围术期的抗菌药物预防用药要求为主要参考标准。

2结果

2.1基本情况 此次调查的I类手术切口手术共133例，男性92例，女性41例，年龄19～67岁，青霉素过敏者7例，磺胺过敏者13例；手术时间35 min～4.5 h。

2.2抗菌药物使用情况 133例患者中，有119例预防使用抗菌药物，占89.47%；在119例使用抗菌药物的患者中，合理应用的74例（62.18%），不合理应用的45例（37.82%）；未使用抗菌药物的14例患者中无1例发生感染。各手术抗菌药物应用情况，见表1。

2.3预防使用抗菌药物的选择 《指导原则》及《通知》中要求I类手术切口的抗菌药物选择应以一、二代头孢菌素为主，此次调查的病例中排名前3位的抗菌药物依次为头孢硫脒、头孢孟多酯钠、氨氯西林，同时仍存在预防使用喹诺酮类药物的情况。预防使用抗菌药物的种类及比例情况，见表2。

2.4围术期预防性抗菌药物不合理应用情况 此次调查的病例中有45例围手术期用药不合理的情况，主要是药物选择、医嘱书写不规范、未书写规范的药品名称、无具体的用法用量、预防用药时间超长（超过48 h），见表3。

3讨论

3.1 I类手术切口预防用药比例过高 卫生部抗菌药物专项治理活动要求I类手术切口预防用药比例应<30%，此次的调查中我院的预防用药比例高达89.47%，远远超过不高于30%的目标。这个情况可能跟我院手术患者多为艾滋病患者、慢性丙型肝炎患者和慢性乙型肝炎患者有关，这类的患者一般体质较差，自身免疫功能较低，故手术时医师会选择预防使用抗菌药物避免切口的感染。针对这样情况，笔者认为今后仍需要加大宣传和监督力度，细化这类患者的分类，制定本院Ⅰ类手术切口预防使用抗菌药物的标准，不断改变医师遇到此类患者一律预防使用抗菌药物的观点。

3.2预防用药的时机 专项整治活动再次明确了手术预防使用抗菌药物的时间应严格控制在术前30 min～2 h。调查显示，我院仍有部分医师在选择用药时机上存在不规范的现象。据研究报道，术前给药时机的选择对于有效预防手术切口的感染至关重要，原则上应在麻醉诱导期即手术前30 min～2 h开始给药，以确保在发生细菌污染之前血清及组织里的血药浓度达到有效浓度[4]。部分医师因担心切口部位的感染，在术后仍选择使用抗菌药物预防感染，使用时间超过48 h甚至达到96 h之久。针对这样的情况。有临床研究证明，规范的短程用药方案在预防手术部位感染的效果上与长期用药方案无显著差异[5]。笔者认为今后的工作中需要加强对部分有"术后用药时间越长越安全"思想的医师的沟通以及进行行政干预，逐步改变他们的观点，进一步规范预防用药。

3.3预防用药的选择 I类手术切口主要预防金黄色葡萄球菌造成的感染，一般选用第1或2代头孢菌素、头孢曲松等，常用预防抗菌药物为头孢唑林或头孢拉定；对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。具体还应根据手术类型常见的致病菌、抗菌药物抗菌谱、手术部位及抗菌药物组织浓度分布特点等，来选择抗菌谱窄、杀菌力强、组织渗透性良好，不良反应少并具有适当成本-效益比的药物[6]。

此次调查中，我院预防使用的抗菌药物有头孢他啶、氨氯西林、哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素、拉氧头孢及左氧氟沙星，选择这些药物是不合理的。选择头孢他啶等第3代头孢菌素类抗菌药物对革兰阳性球菌的作用与第一代头孢菌素相比不占优势，不宜作Ⅰ类切口手术预防用药[7]；选择拉氧头孢，它的抗菌性能与第3代头孢菌素相近，抗菌谱与头孢噻肟近似，对多种革兰阴性菌有良好的抗菌作用，同样不能达到控制I类手术切口目标菌的目的；哌拉西林他唑巴坦和阿奇霉素都是广谱抗菌药物，广谱抗菌药物不能降低手术部位感染的发生率，反而会导致耐药菌株的产生并引发感染[8-9]。阿奇霉素属于大环内酯类抗菌药物，属于抑菌剂，一般不用于围术期预防用药。并且阿奇霉素在我院连续四个季度的耐药监测中，平均耐药率达68.75%，用于预防用药更是不适宜；氨氯西林为广谱青霉素类抗菌药物，t1/2≤1 h，不宜用于围术期预防用药；左氧氟沙星为喹诺酮类抗菌药物，除泌尿手术可以选用环丙沙星作为外科围术期预防用药外，应严格控制氟喹诺酮类抗菌药物作为围术期预防用药。

3.4书写不规范 此次调查中还发现，处方书写不规范导致的不合理用药的情况。这类的情况可能和医师平时的书写习惯有关。针对这种情况，笔者认为在今后的工作中应加强对处方书写的规范化督导，不断改善书写不规范的情况。

4总结

通过此次的调查发现我院围术期预防使用抗菌药物仍存在一些问题，应不断加大对抗菌药物使用的督导力度，建立更加完善的抗菌药物临床应用管理制度和预警机制，并加强对《指导原则》、卫生部[2009]38号文件及《专项整治》的学习培训及强化临床合理用药的监管，以及进行有效的干预。同时确实实行临床药师工作制度，加强临床药师对抗菌药物的实时监控，及时发现抗菌药物使用中的问题，有效与临床医师沟通，向临床传达新的政策法规，促进抗菌药物的合理使用。

参考文献：

[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[2]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发[2009]38号.

[3]卫生部办公厅.关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用專项整治活动的通知[Z].卫办医政发[2012]32号.

[4]黎沾良.围术期抗菌药物的预防性应用[J].医学研究杂志，2007，36（4）：71.

[5]陈树明，林颖，李军.I、II类手术切口围手术期抗菌药物预防性应用规范的制定与实施效果监测[J].中国药房，2005，16（1）：49.

[6]夏国俊.抗菌药物临床应用指导原则宣贯手册[M].1版.北京：中国中医药出版社，2004：9-153.

[7]成云兰，陈荣.300例外科围手术期患者抗菌药物应用分析[J].中国药房，2008，19（5）：331.

[8]May AK， Fleming SB， Carpenter RO， et al. Influence of broad-spectrum antibiotic prophylaxis on intracraninal pressure monitor infection and subsequent infectious complication in head-injured patients[J].Surg Infect（Larchmt），2006，7（5）：409-417.

[9]祝培友，孙京峰，谢法东.临床合理用药导读[M].济南：山东科技出版社，2008：37.

编辑/肖慧