医保监管审核制度下病历质量的持续改进

刘凤群 王斌

摘要：通过对医保监管审核中发现的缺陷病历分析，建立病历质量持续改进体系，提高病历质量，确保医保政策的执行，促进医疗质量和医保管理水平的提高。

关键词：医疗保险；病历；质量控制

病历作为医疗文书档案，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，也是医疗质量、技术水平、管理水平的综合评价依据，具有法律效应[1]。随着医疗卫生体制改革的不断深化，医保"第三方付费"模式的运行，病历成为医保经办机构稽核定点医疗机构医保基金使用是否规范的重要依据[2]。为减少医保审核扣款，确保医、保、患三方的利益，我院针对医保监管审核制度建立了病历质量持续改进机制，取得了一定成效。

1 医保病历存在的问题

2009～2012年，医保主管部门对我院2568份医保病历进行了抽检，指出缺陷病历160份，存在的主要缺陷有。

1.1基本信息缺陷 受地区条件限制，我院尚未完全实行身份证挂号制，病员入院姓名使用同音字、曾用名、小名等情况时有发生。医生在电子病历书写过程中，因复制粘贴操作导致病员性别、籍贯、住址错误也不少见。

1.2病程记录缺陷 ①病情描述过于简单与医嘱等级护理级别不吻合；②上级医师查房次数与病程记录不一致；③手术记录、护理记录未全面反映医用材料的使用；④理疗记录不完善，理疗医嘱与治疗时间不吻合。

1.3医嘱相关缺陷 ①漏下检查、治疗等医嘱，造成无医嘱实施了相关检查治疗；②有专科检查医嘱，病程记录未详细反映出每天专科检查的结果。

1.4辅助检查相关缺陷 ①特殊检查报告单报告的检查部位与收费不一致；②病历中缺相关的检查、检验报告单，尤为突出的问题是检验报告单未按检查顺序粘贴归档。

2 病历质量持续改进方法

医保监管审核赋予了医保病历更多的内涵要求，为适应医保监管要求，确保医院正常的利益，医院采取了加强基础质量管理，强化自控意识，突出环节质控，终末质量管理评价等措施，实现了病历质量的持续改进和提高。

2.1加强政策培训 通过全院讲课、岗前培训、科室早交班、制定医保宣传手册、网上专栏等多种形式开展医保政策宣传培训，提高医务人员对医保政策的认识，掌握医保监管审核重点，积极主动参与到病历的质量控制中来。

2.2规范就医流程 ①针对病历首页基础信息错误和不完善的问题，入院登记时认真核对并填写身份证号码或医保证号码，个别未带证件者，要求及时按证补填，以利于及时发现纠正姓名，年龄等错误；②建立了辅助检查科室与临床科室各类报告单签收手续，督促主管医生及时将报告单归入病历，减少报告单丢失；③完善各类记录签字手续。如自费或单笔费用超过500元以上的部分支付费用均按要求由患者本人或委托人签字留病历保存被查；④规范设计各类治疗记录单，如理疗记录单、血糖监测记录单等。做到医嘱单、报告单、各类记录单和收费单的一致性。

2.3加强病历质量监控 ①不断提高病历书写标准。医院按照医保监管审核办法，不断添加完善病历书写规范，强调病程记录、手术记录、护理记录、医嘱执行单要充分反映医嘱内容和收费事项，保证病历的真实性、准确性、完整性、连续性、及时性、规范性，尽力减少有操作、有收费无记录的情况；②强化病历环节质量管理。科室主任、副主任、护士长是科室质量控制负责人，负责随时监控科室在院病历的质量，督促主管医生及时书写完成病历和检查报告单的归档，且科室主任、副主任每月完成的网上病历质控数质量与科主任考评挂钩。质控科对在院病历实施实时监控，发现问题及时在网上发出整改通知，限期改正，逾期不改纳入综合目标考评；③严把病历终末质控关。质控科按照病历质量考评标准，对归档病历进行详细检查，按月考评，并将结果通报各科室，达到病历质量的反馈控制，促进病历质量的持续改进。

2.4以监管审核促进质量提升 ①认真对待监管审核。由于疾病诊疗过程往往在前期进行，而医保监督审核是回顧性审查，两者之间存在差异[3]。所以，每次现场抽查，科室均抽调专人配合，积极与医保检查审核人员进行沟通，对相关事项给予解释，尤其是专科用药、检查包括耗材的使用方面的问题；②不断完善改进措施。医院医保办对监管审核中提出的问题进行分析汇总，及时向医院汇报，制定改进措施。同时，将检查结果反馈相关科室，并督促改进措施落实。

3 改进效果

通过不断完善内控措施，医院医保病历资料明显完善，病历内涵质量有了显著提升，缺陷病历数量明显减少，缺陷率持续降低（见表1）。收到了在本市同级医院中，抽检病历次数最少，病历份数最少，审核扣款最少的良好效果，树立了医院管理规范的良好形象，连续多年评为医保优秀定点医疗机构。

4 结论

医院是实施医保制度下寻求各方利益的汇交点，并与医保制度存在着相互依赖相互制约的对立统一关系[4]。病案管理是医保工作的重要基础环节。严格的病案管理，真实完整的病案资料是医保理赔的前提[5]。病历的书写记录质量直接影响着国家、医院、患者三方的利益。病历质量的持续改进贯穿于患者就医的整个过程，使医务人员在病历书写过程中，更加注重政策的落实，使医保病历管理工作更加规范化，确保了医保政策落实到位，提高了医疗质量和医保管理水平，使医院的社会效益和经济利益实现了最大化。

参考文献：

[1]孙艳.住院病历书写质量的分析[J].现代医院管理，2009，31（4）：35-36.

[2]张晓磊.从医疗保险的需要谈病案质量控制的重点与对策[J].中国病案，2009，10（5）：14-16.

[3]荣惠英.医保病历质量管理的实践[J].中国卫生质量管理，2011，18（2）：55-57.

[4]高鑫，郭莺，钱邻.医院管理与医疗保险的关系与利益探讨[J].2010，14（2）：6-9.

[5]袁香婷，刘孝云.病案与医疗保险法相关问题的思考[J].中国病案，2011，12（12）：13-14.

编辑/哈涛