30例胸腔镜单孔隐蔽切口治疗手汗症围手术期护理

方春香 孙超君

【摘要】目的：探讨胸腔镜单孔隐蔽切口手术治疗手汗症的治疗护理方法。方法：回顾性分析2012年1月～2013年2月我院30例胸腔镜单孔隐蔽切口手术治疗手汗症患者的围手术期护理措施。对女性患者采取第3肋间乳腺外缘腋下小切口，男性患者采取经乳晕弧形切口。结果：本组病例手汗均消失，4例（13.3%）轻度代偿性多汗，无需进一步治疗，术后2个月好转。随访时间1～14个月，平均8.2月，其中7例>12个月。无霍纳综合征。术后切口隐蔽，瘢痕不明显，患者满意。结论：手汗症的围手术期通过正确的护理干预是单孔胸腔镜下胸交感神经链切断术治疗手汗症的疗效基础。

【关键词】隐蔽切口；手汗症；胸腔镜单孔；围手术期；护理

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）10-0016-02

手汗症是指在正常温度和没有精神紧张的情况下，支配手部汗腺的交感神经异常兴奋，双侧手掌出汗较正常人明显增多的一种病变。目前胸腔镜下胸交感神经链切断术是治疗手汗症疗效最确切方法。以往多采用2或3个小切口行双侧胸交感神经链切断。为使切口更隐蔽，手术更微创，我院2012年1月～2013年2月采用胸腔镜单孔隐蔽切口手术治疗手汗症30例，均获成功，切口隐蔽，患者满意，现将围手术期护理体会报道如下：

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男14例，女16例。年龄17～26岁，平均21.0岁。手汗伴足底多汗22例，腋下多汗21例。按Lai等[1]的手汗分级标准：轻度，手掌潮湿；中度，手掌出汗可湿透一只手帕；重度，手掌出汗呈滴珠状。本组明确诊断为手汗症[1]，中度13例，重度17例，严重影响生活，手术意愿强烈。术前行胸部CT、心电图、血生化以及甲状腺功能等检查，排除甲状腺功能亢进、糖尿病、肺结核或神经症。

1.2 手术方法

单腔气管插管全麻，仰卧位，向对侧30?～45°，双上肢外展90°。一般先行右侧手术，男性取乳晕边缘弧形切口长1 cm，女性取乳腺外缘第3肋间腋下约1 cm切口。在第3肋骨表面（R3切断）靠近神经干的两侧无血管区域电灼壁层胸膜，将神经干用电凝钩头挑出电灼切断，切断后的神经断端再轻轻点烧一下，保证两断端有3～5 mm的距离。为消除可能存在的Kuntz束及侧支，将切开范围向交感干内、外侧做适当延伸，尤其是向外侧延伸2 cm，以保证神经主干和侧支均能完整切断。交感神经链切断前后记录掌温变化，切断后掌温上升1～3 ℃视为手术有效。术毕仔细检查术野确认无活动性出血，沿原切口置入16 F细管，一端置于胸顶，另一端在体外浸入生理盐水碗中。嘱麻醉师鼓肺充分排气后拔除，缝合切口，不留置胸管。同法完成对侧胸交感神经切断。

2 结果

手术均顺利完成，术后双手多汗症状立即消失，双手温暖干燥。手术时间9.2～20.5 min，平均14.2 min。无霍纳综合征、术后大出血、手术死亡等严重并发症发生。术后住院1～3 d，平均1.4 d。手术瘢痕均不明显。30例术后随访1～14个月，平均8.2月，其中7例>12个月。术后手掌多汗全部消失，术前伴足底多汗22例中，17例足底多汗明显减轻；腋下多汗21例中，术后多汗明显减轻19例。所有患者无复发症状，疗效满意。4例术后即出现轻度代偿性多汗，随访2个月均有所缓解，未达到严重干扰生活的程度。

3 围手术期护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理

大部分患者由于疾病原因，长期影响学习、社交、工作等方面容易产生自卑心理，迫切期望得到根治。同时，患者对疾病及手术知识认识缺乏，因而产生焦虑恐惧，害怕手术带来更重并发症。因而自患者入院后就应向患者及家属详细介绍疾病的相关知识和科室团队的技术力量、胸腔镜手术的优点、过程、注意事项、术后疗效及可能出现的并发症，提高患者对疾病及手术的认知度，以减轻患者的心理压力，消除紧张情绪，以最佳状态接受手术。

3.1.2 术前准备

入院后行手术前常规检查如血化验、心电图检查、及行肺功能、胸部X线、备皮。手術前一晚禁食10h、禁水6h。

3.1.3 术前宣教

呼吸道准备 吸烟患者劝导戒烟，指导患者做坐位胸式深呼吸训练。指导患者行有效咳嗽排痰训练：指导正确的咳嗽体位，取端坐位，四肢放松，然后深吸一口气，屏气片刻，再用胸腹部的力量作最大咳嗽，痰液随气流冲出。术前戒烟2周以减少呼吸道分泌物有感染者先行抗感染治疗。并讲明吸烟与咳嗽痰量的正比关系，及讲解深呼吸等肺功能训练的重要性。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理

①术后严密监测生命体征，本组病人均为全身麻醉，给予心电监测、血氧饱和度监测，由于胸腔镜术中持续单侧肺通气，增加了肺内右向左分流，容易造成低氧血症的发生[2]，持续低流量氧气吸入，若SpO2<95%时应加大氧流量或面罩吸氧，同时密切观察患者的面色、呼吸（节律、频率、幅度）、瞳孔的变化。术后取平卧位，头偏向一侧，生命体征平稳可取半卧位，鼓励患者深呼吸有效咳嗽咳痰。②掌温观察 单孔胸腔镜下胸交感神经链切断术成功的有效方法是掌温检测，因而术后观察手掌、足底、腋下出汗情况。

3.2.2 术后宣教

①疼痛的护理：说明术后疼痛的原因，评估疼痛的程度。指导患者深呼吸放松肌肉，听听清音乐，并给患者提供一个安静、温馨的环境，以减轻不适感。当患者咳嗽咳痰时，疼痛难受时，必要时给予镇疼剂，缓解疼痛。②呼吸道管理：有 报 告 认 为[ 3 ]肺不张持续72h以上易引起感染致肺炎。因此鼓励或协助患者早期下床活动，改善心肺循环功能 ，增加肺活量，增进食欲，防止肺部并发症，促进肠蠕动。指导做深呼吸，保持呼吸道通畅。③饮食指导：术后有不同程度胃肠胀气，加之术后活动受限，使胃肠功能降低，胃酸分泌减少，故应少量多餐，进食易消化的高蛋白高热量食物。

3.2.3 并发症的观察和护理

①霍纳综合征 是一组表现为患侧瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球内陷颜面无汗，潮红的综合征。是胸交感神经链切断术治疗手汗症最严重的并发症，是术中误伤星状神经节引起[ 4 ]。本组无发生此并发症。②氣胸及皮下气肿 要密切观察患者有无气促胸闷、呼吸困难、烦躁不安等表现。勤听呼吸音，注意生命体征变化，触摸颈肩部、胸部有无肿胀及捻发感。本组病例未发生此类并发症。术后第1天复查胸片均正常。③术后出血 注意观察患者血压、神志、心率情况，及手术切口敷料渗出情况。一旦发现或有怀疑出血，即刻报告医生并做好再次手术准备。本组无发生。④代偿性出汗 是原来手掌，脸部流汗好转，而背部、前胸、大腿内侧、臀部流汗比原来增加，是术后常见并发症，随着时间的推移，这代偿性出汗能逐渐恢复。本组有4例出现轻度代偿性出汗，随访2个月均有所缓解，未达到严重干扰生活的程度。

4 出院指导

术后1天出院，1周后即可恢复正常工作，嘱患者注意劳逸结合，注意休息，避免重体力劳动；门诊随诊；仍应进行深呼吸及有效的咳嗽，建议继续戒烟。

5 讨论

胸腔镜手术治疗手汗症是近年来公认的微创方法，而单孔法胸腔镜下胸交感神经链切断术更具有微创、安全、有效等优点，备受医生和患者的青睐，尤其是女性患者。单孔法胸腔镜下胸交感神经链切断术围手术期护理要加强术前的宣教工作，加强与患者沟通，改善患者心理状态，术后做好生命体征的监测；病情的观察及并发症观察处理，完善有效的围手术期护理，是保证手术患者顺利康复的重要环节其一。

参考文献：

[1]Lai YT，Yang LH，Chio CC，et al.Complications in patients with palmar hyperhidrosis treated with transthoracic endoscopic sympathectomy.Neurosurgery，1997，41（1）：110-113

[2]胡建才，朱水波，张晓明，等.电视胸腔镜手术治疗血气胸200例报告[J].华南国防医学杂志，2008，22（3） ：62

[3]赤木荣子〔日〕.呼吸训练对预防术后呼吸并发症的意义.国外医学护理学分册，1994，13（1）：32

[4]张沛，李强，张诚，等.胸腔镜下胸交感神经链切断术治疗手汗症的临床研究[J].重庆医科大学学报，2009，34（6） ：779-780