对辽宁省内异地就医即时结算的几点建议对辽宁省内异地就医即时结算的几点建议

[摘要]异地就医现象越来越频繁，全面推动异地就医直接结算是目前工作的重中之重。建议统一统筹标准，加大政府投入，医保部门加强管理，实施法律制度配套；推进并完善省平台建设，实时上传并处理相关数据；以“候鸟老人”为重点，并开发门诊领域，积极推动辽宁省内异地就医即时结算。

[关键词]异地就医；即时结算；建议

[中图分类号]R197[文献标识码]A[文章编号]1005-6432（2014）43-0076-02

1前言

异地就医指的是参保人由于各种原因，而造成的就医行为和就医产生的费用发生在户籍所在地以外地区的医疗机构内。异地就医管理指医疗保险机构根据参保人的异地就医行为和在异她就医时产生的费用而出台相应的处理政策，并根据就诊医院级别、药品种类和病情，参照相应的标准来撤销医疗费用。

目前异地就医可以概括为三种情况：一是转诊：由于参保人病情特殊或危急，凭借当地医疗水平不能解决，这时会由出诊医院出具转院证明，在经过当地的医疗保险管理部门审批同意之后，转往外地医院就诊。二是异地工作、出差或突发急诊：有的企事业单位会在外地设立一些营销机构或承接一些工程项目，还有一些政府和国有企业的驻外办事处，这类人员长期在外地工作，医疗行为也一般发生在外地。或者有些人是短期出差或旅行，却突发疾病，不得不在异地就医。三是异地居住：退休后投奔子女，长期在异地居住的“候鸟老人”，他们的医疗行为一般发生在外地，但医疗保险关系却依然在原工作单位的所在地。这种异地就医现象越来越普遍，异地就医难题也越来越明显。在当地的看病费用没法报销，发生的医疗费用需要现金垫付或自费承担，这对于经常需要就医的老年人来说有很大的地域局限性。很可能会因为医疗费用无法报销等问题，被迫回到原参保地就医，无法享受“候鸟式异地养老”的生活。

随着社会和经济的发展，我国人员流动量多，流动频率高，在就医方面出现了异地就医的现象，不仅给保险的管理工作带来了很多不便，更重要的是可能增加参保人就医负担。因此，如何加强对异地就医的管理，成为医疗保险工作的难点和重点。十八届三中全会提出，实现发展成果更多更公平惠及全体人民，必须加快社会事业改革，解决好人民最关心最直接最现实的利益问题，更好满足人民需求。“建立更加公平可持续的社会保障制度，深化医药卫生体制改革”。从这个角度理解，跨省就医即时结算正是解决好人民最关心最直接最现实的利益问题，更好满足人民需求的具体体现；也是建立更加公平可持续的社会保障制度，深化医药卫生体制改革的一个具体措施。

目前，我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项医保制度并存，城乡居民总参合率维持在95%以上。虽然接近“人人享有医保”的目标，但上述各项医保，特别是居民医保和新农合基金的统筹层次偏低，多数省份、地方的统筹层次停留在地市，甚至区县一级，造成医保患者跨区出县就诊，医药费报销受限。数据显示，2012年全国流动人口已达236亿，其中跨省流动人口占到了67%。摆在他们面前的一大现实问题就是异地就医能否医保报销。理论上说，只要参加了医保，不论在何地就医，都应该即时报销。而现实中，各地医保政策不统一，异地报销很难实现。

此前，国务院办公厅在中国政府网发布《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》，其中异地就医医保报销问题获得专门阐述，这被认为是医改的最新动作。国务院医改办的表述是，年内将在9个省份试点跨省就医医保即时报销，并明确了时间表，到2015年我国将全面实现省内异地就医即时报销，初步实现跨省就医即时报销。因此，全面推开辽宁省内异地就医直接结算是目前工作的重中之重。

早在2011年8月辽宁省社会保险事业管理局办公室就已经发出了《关于印发辽宁省医疗保险异地就医省内联网结算经办服务规程（试行）的通知》（辽社险发[2011]24号文件），其内容针对异地就医的三种情况提出通过省级医疗保险异地就医网络结算平台（以下简称省平台）即时报销的试行方案。但是，在深入沈阳市的定点医院进行调研后发现，目前真正实现联网即时报销的只是异地就医的第一种方式即转诊，而且只有在住院情况下才能即时报销。其他的异地就医情况仍需回到原参保地进行报销。而且辽宁省实现联网的只有12个城市，大连、丹东尚未加入省级平台联网。还需说明一点的是，能在省平台进行即时报销的是城镇职工医保和城镇居民医保，新农合的参保人不在联网报销的范围内。

2建议

21对异地就医即时报销的实施难、审核难，关键在于统一标准

由于各个统筹地区的政策、统筹标准、报销标准、报销系统不一致，甚至连医保卡本身也是不同的。异地就医发生后，医保信息无法获得，报销标准无法统一等问题都导致即时报销实施困难。建议逐步提高医疗保险统筹层次，在我省目前的形势下，一步到位将统筹层次提高到省级水平是不现实的，要采取减少地级城市不同区县之间的政策和管理差异，然后消除不同城市之间的差异，并在时机成熟的条件下实现省级统筹。实现异地就医即时结算的前提条件是缩小不同地区筹资水平差距。辽宁省内不同地区间经济发展很不平衡，因此不好统筹。就现阶段而言，建议我省异地就医最好统筹在市级水平，然后通过技术手段来实现和操作。

22加大政府投入，强力部门加强管理，法律部门实施制度配套

第一，加大资金投入，作为异地就医即时报销的有力支撑。第二，建议建立省级专门机构进行统一管理（也可由省社保局担当），监督各地医保经办机构合理合法地执行异地就医管理严格审核报销程序，杜绝人为因素的影响，使医保费用审核流程更加公正合理。并由统一的专门机构负责受理异地就医患者的投诉、意见和建议，妥善解决医、患、保三者之间的问题和纠纷，以最大限度地维护异地就医患者的合法权益和医疗保障，推动我国医疗保障制度的发展，加快向公平医保、便捷医保、和谐医保的目标迈进。同时，贴近基础工作管理人员，及时了解基层最新情况。第三，法律保障和制度配套迫在眉睫，目的是规范流程和手续，减少基层管理人员工作负担。对异地就医的行为进行监管时，有时医疗保险机构需要亲自赶赴就医地的医疗机构调查，对就医的过程干预能力低，有的医疗机构不配合，基层监管人员需要看别人的脸色，这样不但使管理成本增加，还造成效率低下、效果差。必须制定省内统一的异地就医管理法律法规，使各地医保经办机构、医保定点医疗机构以及享有医疗保险待遇的老百姓的行为，均在法制的制约下，并相互之间配合工作。

23推进并完善省平台建设，实时上传并处理相关数据

加强省平台建设，要利用现代化的计算机网络技术的优势，建立一套完善的异地就医数据的管理、交换机制和统一的数据指标，包括统一的药品目录、诊疗项目目录，统一的报销比例、结算方式等。我省已经有12个市建立了省平台，大连、丹东也应尽快参与到省平台，并统一相关标准。通过省平台实现医保信息资源共享，一方面要及时更新药品目录、诊疗项目目录等；另一方面患者参保后立即上传参保人的参保信息，建立异地就医人员基本信息数据库，就医后实时上传病人费用，与省平台对接后通过数据交换进行即时报销，患者只需支付自付部分的医疗费用，其余费用由医保经办机构与医疗机构直接结算。

24以“候鸟老人”为重点，并开发门诊领域，积极推动辽宁省内异地就医即时结算目前省内的流动人口，都会有需要异地就医的情况。因工作或旅行等原因流动的人口还可以在回到原参保地后进行报销，而老人由于很少再回到原参保地，其身体状况一般较差，属于经常看病的人群，但却因为身体原因而不方便来回报销。因此，异地就医需求最大的，就是那些随儿女到其他城市定居的老人。我省已经实现了异地就医中的第一种情况即转诊的即时报销，而异地居住的老人还无法即时报销。其实异地居住和转诊的差别在于可否避免中间医院。也就是说异地居住的人群直接跨过在原参保地看病的过程，直接“转诊”到另一个城市的定点医疗机构实现直接异地就医。参照转诊的实施现状，直接异地就医应该并不难，只需在原参保地和居住城市办理手续，但是到现在还未真正实施，关键在于缺乏强力部门的推动和管理。

另外，在异地报销上，辽宁只在住院方面实现了联网，门诊还没有联网。门诊联网实际上也是一个突出的问题，就是说异地老百姓到门诊看病也应该享受这种异地就医即时结算的待遇。一般定点医院都是比较大型的医院，由于床位空缺，大部分人都只能选择门诊就医，而回原参保地报销，无疑是增加了患者就医负担。如果门诊不能像住院一样联网进行即时报销，还可能出现“小病也住院、门诊能解决的也住院”，从而占用医疗资源的情况。因此，建议尽快开发门诊领域，将门诊药品和诊疗项目等纳入省平台，积极推动辽宁省内异地就医即时结算。

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[作者简介]孙伊婷（1995—），女，汉族，辽宁沈阳人，中国医科大学99期七年制。研究方向：临床医学。