浅议无痛心肌梗死的临床特点

王录荣

【摘 要】目的：总结无痛性心肌梗死发病特点、临床表现、发病机制、和预后。方法：选取2008年1月至2011年2月住院心肌梗死患者162例，分析无痛心肌梗死患者的临床表现、危险因素、梗死部位和转归。结果：无痛性心肌梗死患者多发高龄人群，临床表现为异位痛、消化系统症状、心力衰竭、神经系统表现、没有症状。发病危险因素多见年龄大于60岁，既往患有高血压病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病者、梗死部位见前壁、下壁，预后较好。无痛性心肌梗死患者容易漏诊、并发症多，死亡率比有痛性心肌梗死患者死亡率高。结论：在临床中无痛性心肌梗死患者临床表现不典型，要对患者心电图和心肌酶进行监测，避免误诊、遗漏临床症状不典型的无痛性心肌梗死。

【关键词】无痛性心肌梗死；急性心肌梗死、临床特点

心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，部分心机因严重持久缺血发生局部坏死。临床表现为剧烈胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、心肌酶增高，心电图变化。近几年心肌梗死发病率逐年上升。症状典型者容易诊断。非典型症状心肌梗死称为无痛心肌梗死。发病过程中没有胸痛表现。或者表现为其他系统异常，或者没有症状。其中没有明显临床表现心肌梗死患者，临床诊断较困难，往往错失治疗时机。下面对我科2008年1月至2011年2月住院无痛心肌梗死患者68例的临床特点进行分析，准确诊断急性心肌梗死，提高诊断率，避免误诊、漏诊。

1 临床资料

1.1 一般资料

162例急性心肌梗死患者均为住院患者，其中无痛心肌梗死68例（占41%），男性42例，女性26例。其中年龄小于45岁3例，45～60岁12例，61～70岁14例，71～80岁35例，大于80岁4例。无痛心肌梗死患者入院后进行心电图、心肌酶学相关检查，符合世界卫生组织制定的诊断心肌梗死标准。

1.2 临床表现

68例无痛心肌梗死患者发病时出现胃肠道症状13例，心力衰竭37例，异位痛4例，脑部症状8例，无症状6例。既往患有高血压病者28例，糖尿病13例，脑卒中9例，冠心病心衰14例。

1.3 梗死部位

无痛心肌梗死以心电图变化判断梗死部位，下壁梗死21例，下壁加正后壁12例，下壁加右室加正后壁梗死2例，广泛前壁7例，前间壁26例。

1.4 预后好转

心电图检查S-T段改变恢复等电位线，病理Q波存在，心肌酶学检查正常。临床症状消失或缓解。好转患者有58例，约占36%，死亡病例5例，占3%。

2 讨论

2.1 发病率

根据资料显示，无痛性心肌梗死约占心肌梗死的30%。男性比例约为35%，女性比例约为33%。随着年龄增大，发生无痛心肌梗死的比例增加。本组资料162例中无痛心肌梗死68例（41%），男性发生率为61%（42例），女性发生率为39%（26例），年龄在71～80岁者35例（52%）。

2.2 危险因素

既往患有心力衰竭、脑卒中、糖尿病，年龄大于75岁非白种人和女性是无痛心肌梗死的六大危险因素。本组资料无痛心肌梗死患者中既往患有高血压、糖尿病、心力衰竭和脑卒中者64例，主要是年龄大于70岁以上高龄患者。

2.3 临床表现

2.3.1 胃肠道症状 有资料报道发生胃肠道症状比例为33%，腹痛，伴腹胀、呃逆、腹部压榨感或收缩感是无痛心肌梗死的一类特征性表现。本组胃肠道症状是13例（20%），表现以恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状为主。

2.3.2 心力衰竭 有资料显示，无痛心肌梗死最多见的症状是气短，比例为31.8%。本组资料心力衰竭患者表现为胸闷、气短、阵发性呼吸困难，表现为胸闷多见，有37例，占心力衰竭发病人数的54%。

2.3.3 异位痛 无痛性心肌梗死可以表现为牙痛、颈部痛、腿痛、右侧胸痛不典型表现，少见的疼痛是头痛或大腿内侧痛。本组资料异位痛4例，表现为牙痛1例，颈痛2例，腿痛1例。为既往患有高血压病、糖尿病的高龄患者，对疼痛治疗不缓解，应该考虑到无痛心肌梗死的可能。常规检查心电图、心肌酶学，避免漏诊。

2.3.4 脑部症状 无痛心肌梗死并发神经系统疾病表现主要是脑梗死，神经系统症状和心肌梗死症状同时出现或短时间内出现称为“心脑卒中”。本组资料脑部症状为8例，脑卒中6例，表现为心脑卒中，其余2例表现为短暂性脑缺血发作。

2.3.5 完全无症状 患者没有临床症状，心电图有改变，有时心肌酶学无改变。这样患者多同时合并心衰、严重心律失常、脑卒中等较重并发症，病情被掩盖。本组无症状6例，表现为发热2例，4例检查心电图发现。

2.3.6 梗死部位 本组资料下壁、后壁、右室梗死35例。表现为消化道症状，下壁缺血心肌紧贴膈面，和腹腔脏器临近，刺激膈肌出現呃逆、腹胀等消化道症状。广泛前壁7例，前间壁26例，表现为心衰和脑部症状。左前壁接受颈交感神经支配，颈交感神经节刺激反射引起脑血管运动中枢和大脑皮层痉挛，脑细胞缺血缺氧，出现神经脑部症状。

2.4 发病机理

无痛心肌梗死发病机制和神经、精神心理因素、免疫炎症系统激活有关。冠状动脉突然闭塞，未释放代谢产物引发疼痛之前，心肌发生坏死，产生无痛心梗。心肌长期缺血缺氧，代偿性侧枝循环形成，冠状动脉狭窄逐渐形成。心肌梗死后不容易引发疼痛，糖尿病患者心脏自主神经纤维变形、断裂，数量减少消失，对疼痛感觉和传导阻滞。高龄神经系统敏感性差，痛觉阈值升高，是高龄患者出现无痛心肌梗死的原因。老年患者合并慢性疾病，原有疾病症状掩盖疼痛发生无痛心梗。

3 结论

急性心肌梗死症状不典型或无症状，患者没有及时就诊而漏诊，预后较有胸痛者差，死亡率高。既往患有高血压病、心力衰竭、糖尿病、脑卒中患者应该常规检查心电图，有变化时进一步进行心肌酶学检查，避免漏诊。

参考文献

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