腰硬联合麻醉在剖宫产术的应用

石开斌

【摘 要】目的：比较腰硬联合麻醉与连续硬膜外阻滞两种麻醉方法在剖宫产术的临床应用效果。方法：选取实施剖宫产手术健康产妇100例随机分成A.B两组，A组采用腰硬联合麻醉，B组采用连续硬膜外麻醉，每组50例。记录麻醉起效时间、手术时间、麻醉至胎儿娩出时间、 麻醉效果、新生儿Apgar评分及不良反应等指标。结果：A组产妇中醉起效时间、手术时间、麻醉至胎儿娩出时间以及手术时间明显较B组短， 差异有统计学意义（P<0.05）；两组麻醉效果的优良率比较，A组优于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组新生儿 Apgar评分均在正常范围内，差异均无统计学意义（P均>0.05）；两组患者不良反应经对症处理后，均迅速得以纠正，不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：腰硬联合麻醉与传统的硬膜外麻醉相比，综合了硬膜外阻滞和腰麻的优点，克服了传统麻醉方法局麻药使用量大、肌松差、镇痛不全、麻醉起效慢的缺点，具有起效快，局麻药使用量小，镇痛、肌松完善，母婴安全等特点，很适用于剖宫产术，值得临床推广使用。

【关键词】腰硬联合麻醉；剖宫产；硬膜外麻醉

【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0571-02

近年来，腰硬联合麻醉在产科的应用日益增多。它结合了连续硬膜外阻滞和腰麻的优点，作用迅速，镇痛肌松效果显著，阻滞满意，无需辅助用药，针对盆腔深部牵拉起到完全消除的作用，使患者能够在没有痛苦的情况下顺利完成手术治疗，为产妇实施剖宫产手术提供了良好的手术条件。本文目的在于比较腰硬联合麻醉与连续硬膜外阻滞两种麻醉方法在剖宫产术的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取收治的100例单胎足月产妇作为研究对象，ASAⅠ～Ⅱ级，手术前没有胎儿宫内窘迫现象，年龄22-39岁，平均年24.5岁；体重52-85kg，平均体重62kg；所有患者基本生命体征平稳，一般状况良好，无麻醉禁忌症。将全部患者随机分为两组，A组（腰硬联合麻醉）和B组（硬膜外麻醉）各50例，经比较两组产妇一般资料无明显差异（P>0.05），存在可比性。

1.2 麻醉方法及处理

两组产妇，均未术前用药。入手术室后常规监测BP、HR、SPO2和EKG，鼻导管吸，在麻醉操作前快速滴入胶体液400～600ml。患者右侧卧位实施穿刺，A组采用国产联合穿刺针16G/25G经L3/4点穿刺，见脑脊液滴出后注入0.75%布比卡因+10%葡萄糖混合液（布比卡因8～12mg），控制注入速度在20～30s内，如麻醉平面未达到要求，可注入2%利多卡因5～10ml以提升麻醉平面达到预定要求，B组用16G硬外穿刺针经L2～3间隙穿刺并向头端置管3～5cm， 采用3ml 2%的利多卡因进行麻醉试验，患者如果没有产生脊麻现象，分3次给予2%利多卡因，总共15ml。调节麻醉平面达T6，为预防仰卧位低血压综合症的发生，两组产妇平卧后摇床左倾15～30°，或轻推产妇腹部右侧，使子宫向左侧移位。术中低血压时（收缩压<基础30%<90mmHg），予以麻黄碱5～10mg，可重复给药，出现心率缓慢时（HR<60次/min），予以阿托品0.3～0.5mg。术毕拔除硬膜外导管后，再次测定麻醉平面，平面低于T6，生命体征平稳，送回病房。

1.3 监测指标

连续监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度和心电图；2麻醉起效时间（以切口区疼痛消失时间计算）、麻醉至胎儿分娩时间；手术时间、新生儿Apgar评分；3麻醉效果评定；优：疼痛消失，肌松良好；良：疼痛基本消失，肌松可，牵拉出现反应；中：牵拉出现疼痛，肌松欠佳，术中需追加辅助药物；差：疼痛，牵拉反应较重，肌松差，需改变麻醉方式。4不良反应（恶心、呕吐、低血压、头痛等）。

1.4统计学处理

应用SPPSS10.0统计软件进行统计学分析，t检验和卡方检验，P<0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 血流动力学指标 术中两组产妇 HR、SBP、DBP 的变化两组间相比无显著意义。围术期SPO2均维持94%以上，均 无ECG异常表现。

2.2两组产妇手术中麻醉起效时间、手术时间、麻醉至胎儿娩出时间、手术时间、新生儿Apgar评分等指标进行比较

A组产妇中麻醉起效时间、手术时间、麻醉至胎儿娩出时间以及手术时间明显较B组短，差异有统计学意义（P<0.05），两组新生儿 Apgar评分均在正常范围内，差异均无统计学意义（P均>0.05）。数据见表1

2.3两组总体麻醉效果比较：

A组麻醉效果优于B组，差异有统计学意义（P<0.05），具体见表2

2.4不良反应：

两组产妇不良反应经对症处理后，均迅速得以纠正，不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3

3 讨论

剖宫产手术的麻醉除了要满足手术操作的需要，也要考虑到胎儿的安全。传统的硬膜外麻醉方法虽较安全，但麻药用量大，麻醉起效较慢，阻滞不全率较高[1]。尤其是骶神经阻滞不是很理想，麻醉常常不能取得满意的效果。腰硬联合麻醉综合了腰麻与硬膜外麻醉两种方法的双重优点[2]。它具有令人满意的肌松效果、短时间内发挥作用、确切的麻醉效果、麻药用药少、完善的阻滞作用、发生毒性的概率比较低、不受时间的限制、术后镇痛可行、较少产生不良反应等特点。

本研究结果表明 腰硬聯合麻醉 组产妇中麻醉起效时间、手术时间、麻醉至胎儿娩出时间以及手术时间明显较硬膜外麻醉组短，差异有统计学意义，麻醉效果优于硬膜外麻醉，尤其适用于急症剖宫产手术。注入到蛛网膜下腔的麻药将直接作用于脊神经根， 因此，其起效快速，阻滞比较完善，肌松效果令人满意，与硬膜外麻醉相比较， 缩短了取婴过程的时间，提升了婴儿的安全系数。

文献报道在硬膜外和腰麻下，产妇发生低血压的几率可高达80%[3]。我们体会腰硬联合麻醉尤为显著。 主要原因为腰麻容易引起较大范围的外周交感神经阻滞，导致下半身血管迅速扩张而引起回心血量减少；同时腰麻使腹部肌肉更松弛，增加了仰卧位低血压综合征的发生率。本研究结果表明，两组术中均有不同程度血压下降，但比较差异无显著性，主要是采取综合防治措施，即（1）在麻醉前采用溶液扩充血容量。（2）调节麻醉平面不超过T6 。（3）给予小剂量的麻黄碱。（4）采取左侧倾斜15～20°体位。可有效防治剖宫产手术麻醉期间低血压的发生率，在处理仰卧位低血压综合征上，体位的改变显得尤为重要， 临床中发现有少数产妇在麻醉开始后的2～3min内出现心慌、胸闷等自觉症状，并伴有明显的血压下降，应立即将子宫推向左侧，产妇自觉症状迅速减轻或消失，血压上升，此方法及时、迅速、有效。可有效防治剖宫产手术麻醉期间仰卧位低血压综合征的发生。

总之，腰硬联合麻醉与传统的硬膜外麻醉相比，综合了硬膜外阻滞和腰麻的特点，克服了传统麻醉方法局麻药使用量大、肌松差、镇痛不全、麻醉起效慢的缺点，具有安全性，平稳性，可行性的特点，起效快，局麻药使用量小，镇痛、肌松完善、母婴安全，尤其适用于剖宫产患者，值得临床推广。

参考文献：

[1] 谢荣，刘亚平.我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告[J] 中华麻醉学杂志，1991，11（2）；240.

[2] 万翠红.腰硬联合麻醉在子宫全切术中的应用.临床麻醉学杂志，2008，24（2）；177.

[3] 洪方晓，综述.李树人.CSEA在产科手术麻醉中的应用[J].麻醉学论坛，1997，1（6）