改良肌间沟臂丛联合颈丛神经阻滞在肩部及锁骨手术疗效观察

王凯 马国臣

【文章编号】1004-7484（2014）02-0546-01

肩部及锁骨手术麻醉虽有多种途径和方法，但要达到理想，完善的麻醉效果却非常不易。我们从1999年开始探索应用改良肌间沟臂丛联合颈丛神经阻滞在肩部及锁骨手术108例，不寻找异感，获得了良好的麻醉效果，现报告如下。

1 资料与方法

患者共108例，其中男60例，女48例，年龄16-70岁。其中锁骨骨折82例，肩关节手术16例，肱骨头及肱骨外髁颈骨折10例，手术时间1-3小时。麻醉方法为局麻药用2%利多卡因+0.9%氯化钠20 ml.常规加入1：20万肾上腺素。术前常规禁食，肌注阿托品0.5mg，咪达唑仑2mg。患者仰卧，头偏向健侧，患肢自然放在躯体侧，显露颈部。先令患者抬头，显露胸锁乳突肌锁骨头，在锁骨头后缘摸清前中斜角肌。认定前中斜角肌间沟，在相当于环状软骨向后延伸作一直线与前中斜角肌间沟相交（相当于C6横突）。大约距锁骨上三横指处即为本法阻滞的第一穿刺点，以左手示指向下按压C6横突并固定[1]，右手持注射器垂直皮肤进针，不找异感，针抵C6横突后，稍退针注5 ml局麻药，然后退针至皮下，调整进针方向，围绕第一次注药点的上、下、左、右旁开0.3～0.5cm再穿刺，触到C6横突稍后退针注药。上、下、左、右四点各注5 ml局麻药。然后以左手食指在胸锁乳突肌与颈外静脉交叉点上1.5cm（相当于甲状软骨上缘水平）即为第二穿刺点。右手持注射器垂直刺入至颈阔肌皮下之间注药10 ml，阻断颈丛浅神经，用手指压迫注药点上方，使麻药尽快向下扩散，提高颈丛下部麻醉效果。所有病例均由同一麻醉医师操作并观察麻醉效果及并发症。

2 效果判断标准

优，阻滞完善，病人自觉无痛，肌松良好不需加辅助药

良，阻滞不完善，病人有痛感，需加局麻或辅助药

差，病人感觉明显疼痛，需改麻醉或强力镇静药。

3 结果

108例100例为优，阻滞完善，麻醉效果满意，占92.6%。6例经术者加用少量局麻药顺利完成手术，占5.55%。1例效果差，因有难忍凿骨感而泵入瑞芬太尼完成手术。1例改全麻完成手术。2例出现霍纳氏综合症外无其他并发症，均未用强力镇静药。术后随访无并发症或后遗症。

4 体会

传统的肌间沟神经阻滞需反复需找异感，易损伤神经血管，也易造成尺神经阻滞不全。往往因病人肥胖或穿刺部位肿胀找不到异感，造成阻滞失败。本法以C6横突及环状软骨为定位标志，解剖部位清楚，定位准确，操作简便且易成功。臂丛由C5～T1脊神经组成，而膈神经为由C3～C5脊神经所组成的颈丛的一支[2]。臂丛阻滞可由于并发膈神经阻滞而降低通气功能。故术中禁忌双侧同时进行颈深丛阻滞。颈4脊神经的部分前支参与臂丛神经的组成。肩部的皮肤又由颈神经皮支支配。锁骨骨折手术常常由锁骨远端穿进克氏针固定，需经过肩部软组织。采用改良肌间沟臂丛联合颈丛神经阻滞能充分满足此类手术的要求。 本法需注意：①定位准确，无须寻找异感。②本法采用低浓度麻药，1%利多卡因，安全可靠，不增加药量，减少了局麻药中毒机会。能使上臂麻醉较充分，又能防止穿破胸膜伤及肺尖和刺伤锁骨下动脉等并发症的发生[3] 。 ③手术时间较长时，须追加麻药时，间隔1小时以上并肌注安定5mg避免局麻药中毒。④本法中术中基本不用或大量应用强力镇静药及长效局麻药，提高了用药安全性。

参考文献：

[1] 刘俊杰，赵俊主编. 现代麻醉学[M]，北京：人民卫生出版社，1997：597。

[2] 赵申明等，斜角肌间沟锁骨上入路臂丛阻滞对通气功能的影响[J] .中华麻醉学杂志 ，1997，17（2）：84.

[3] 赵宗尧，韩树坤.肌间沟臂丛神经阻滞引起声音嘶哑1例报告[J]. 中華麻醉学杂志 ，1985，4（5）：5.