建立经皮肾镜取石术通道的彩超引导操作体会

雷小庆 闫伟

【中图分类号】R57 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）04-2527-01

我院功能科与泌尿外科自2011年开始至今合作开展彩超引导下经皮肾镜取石术，临床疗效满意，现将彩超引导操作体会报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院彩超检查初诊的肾结石及输尿管上段结石患者41例，其中男28例，女13例，年龄24～68岁，平均年龄47岁，均伴有不同程度肾积水，所有病例术前均完善静脉肾盂造影检查、肾脏螺旋CT扫描、肾功能检查、血小板、出凝血功能检查。

1.2 彩超仪器 采用Aloka4000彩色多普勒超声诊断仪，扇形凸阵探头频率3.5MHz。

1.3 操作方法 在硬膜外麻醉+腰麻下，患者先取截石位，行患侧输尿管逆行插“DJ”管，然后取俯卧位，垫高腹部25°左右，将探头用无菌袋保护，用生理盐水做耦合剂，一般选择11～12肋间的腋后线与肩胛线间的区域反复用探头扫查，确定穿刺点，决定穿刺路徑，避开肾脏大血管和肠管。穿刺方法采用seldinger法，在彩超引导下徒手操作，先用16G穿刺针穿入扩张的肾盂，当穿刺针有落空感时，通过彩超观察确认强回声的针尖位于肾盂内，拔出针芯见尿液流出，放入导丝，此时轻微拔插导丝以使彩超观察导丝位置。接着利用彩超测量扩张器所能到达最大距离，顺导丝将通道扩创至F16，送入输尿管镜直视下调整工作鞘完全进入肾盏或肾盂内，至此完成经皮肾通道建立。用气压弹道或者钬激光碎石，然后用灌注泵水流冲出结石或者钳出结石，输尿管常规留置“DJ”管，最后用彩超观察肾脏，寻找残余结石，决定进一步治疗方案。

2 结果

本组穿刺41例肾盏，41例均成功建立经皮肾通道，穿刺角度符合输尿管镜操作要求，39例患者肾盂结石完全清除，1例患者因输尿管镜无法进入残余结石所在肾盏而留有残石。所有患者术后7天拔除肾造瘘管，1-3个月拔除“DJ”管，所有病例未发生周围脏器损伤，大出血等严重并发症。

3 讨论

经皮肾镜取石术（PCNL）是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，彻底改变了传统开放手术的治疗方式，已被越来越多的泌尿外科医师所接受，目前在较大的医疗中心，PCNL已成为治疗肾结石（包括巨大结石，鹿角形肾结石，孤立肾肾结石及多发性肾结石）和输尿管上段结石的金标准[1]。PCNL是在人工建立皮肾工作通道的基础上进行的，准确定位建立理想的工作通道是顺利完成手术的关键。PNCL常采用X线、CT、彩超定位引导穿刺，其中彩超定位具有独特优势，没有射线辐射，可实时显示穿刺径路组织情况，测量肾实质厚度，利用彩超还可显示肾脏大血管及其分支，有效避免穿刺到大血管，降低大出血等严重并发症。

肾下盏通道对取出肾上、下盏结石较方便，无需镜体大角度摆动[2]，穿刺过程中，彩超可实时监测穿刺针与穿刺目标的关系，根据情况随时调整穿刺方向，穿刺成功后，置入导丝和扩张通道是建立经皮肾通道的重要步骤之一。彩超实时监测导丝的位置，避免导丝脱落，测量扩张器尖端所能到达的最大深度，避免扩张器过深扩张所导致的肾穿孔。

经过碎石取石后，利用彩超扫查协助寻找残余结石，然后根据结石的方位，指引经皮肾镜向残余结石靠近，寻找到结石后击碎，可大大减少残余结石[3]。综上所述，彩超在经皮肾镜（PCNL）中发挥了重要的作用，对临床有很好的应用价值。

参考文献：

[1] 石磊，高振利，姜仁慧等.经皮肾镜气压弹道联合彩超碎石治疗复杂性肾结石[J].中国微创外科杂志，2005，5：843-844.

[2] 苏波，李晓英，卢德祥等.彩超引导经皮肾镜取石术的临床经验[J].中华医学彩超杂志（电子版），2008，6，5，3： 61-62

[3] 谌海伦，周祥福，陆敏华等.彩超实时监测在经皮肾镜碎石取石术中的应用价值[J].中华医学彩超杂志（电子版），2012，3，9：251-254