浅析当前急诊科误诊分析和质量管理

卢丹

【摘 要】 目前我国急诊医疗的情况并不尽如人意，由于急诊患者疾病的突发性、多变性、复杂性、不确定性和多学科性，使急诊科成为医院最容易发生医患矛盾的地方。

【关键词】 急诊科 医疗情况 管理质量

【中图分类号】 R197.4 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）03-0349-01

近年来，各级急诊医疗质量控制中心的成立，体现了医疗卫生行政部门对急诊医疗质量的重视。本文就急诊科医疗误诊做一客观实例分析，寻找问题原因，以求能完善和提高急诊科医疗质量管理。

1 急诊科误诊实例分析

下面就我院急诊科自2013年1月至2013年7月发生的误诊分析如下。

本组男63例，女48例，年龄23～85岁89例，平均年龄（56.47±13.56） 岁，10岁以下7例，院前误诊15例。本组病例主要以昏迷、头痛、头昏、抽搐、晕厥等神经系统症状体征及呕吐、腹痛等急腹症就诊，也有突发呼吸、循环衰竭就诊。均为急性起病或慢性病急性发作，涉及多系统并出现相应症状，所有误诊患者均为急诊、留观或住院患者。

1.1 诊断方法

经院前或我院急诊科一线医生首诊并给以一定救治后病情无好转或进一步加重而请示上级医师，根据病史及体格检查并结合心电图、血气分析、床旁血糖、实验室以及影像学等检查结果作出正确诊断。

1.2 结果

所有误诊患者最终确诊情况如下： 急诊科87例，各住院病房23例。在急诊科确诊患者为上级医师查看并结合相应辅助检查明确，尤其双侧气胸致呼吸、心脏骤停患者，蛛网膜下腔出血首诊以脑供血不足收入急诊科，1h后上级医师结合病史特点行头部CT检查明确，出血热患者首诊以多个疾病收入急诊科住院，次日查房根据病史特点、体征及检查结果确诊，其他误诊疾病均因为病史、体查、辅助检查及临床思维等多因素所致；病房确诊患者则为完成一定辅助检查后明确。

1.3 讨论

急诊患者病种广泛、复杂，容易导致误诊，尤其老年患者，常合并多种疾病，且病情危重，很多患者病史不清，体征不明显，或症状与体征不相符，辅助检查结果与临床表现不吻合等。部分病例根本没有明确诊断的时间，必须立刻对症处理，如心肺复苏、气管插管、控制抽搐、降温、恶性心律失常处理及外伤止血固定等等，表明急診临床工作的突发性及复杂性等特点。因此，救治过程中很难保证没有误诊出现，关键在于如何降低误诊事件发生。急诊误诊原因可能与下列因素有关。病史不清楚，急诊患者均为急性发病，病情进展快，患者及家属或其他陪同人员对其病史情况常常叙述不清楚，尤其是急性中毒或意识障碍患者，给医生诊断及决策造成极大困难，是导致急诊误诊的主要原因之一。

常见于以下情况： ①有意隐瞒病史，本组1例经肠道携带毒品海洛因中毒患者，反复发生呼吸衰竭及意识障碍，应用纳洛酮等抢救后神志清楚，其拒绝告知携带毒品，后发现腹部膨隆，肠鸣音消失，行影像检查发现肠道节段性异物，术中清理出大量海洛因。②病史叙述不清楚，患者本人因为病情或自身表达能力差不能清楚讲述发病经过，导致临床医生很难确定患者所患疾病，本组 1 例老年男性，因头昏口服药物后出现右侧肢体无力，诉自己服错药，急诊科洗胃后发现右侧肢体功能障碍，头颅CT检查明确为脑出血。③患者本人丧失告知能力，而他人不清楚发病情，如昏迷患者。

以上情况常可能造成误诊，甚至误治。急诊医生遇到上述情况时，在救治患者同时应尽可能详细了解病史并仔细查体，通过全面或有针对性的体格检查，常能及时发现病变部位，再结合辅助检查来综合分析便能作出诊断。查体不细或体征隐匿，急诊患者病情严重，医生可能首先不是体格检查，而是紧急对症处理，或是边处理边检查，这是急诊危重患者处理特点，实际工作中，常常遇到病情不允许、体征不典型或患者不配合，给诊断造成一定困难，亦有因为体格检查不仔细而发生误诊或漏诊现象，本组因为未仔细查体而将腹股沟嵌顿疝误诊为急性阑尾炎，相反，认真查体对诊断及救治极为关键，本组2例突发呼吸心脏骤停的老年患者，确定气管插管位置及深度时疑诊双侧气胸，穿刺证实后及时处理，患者获救。故要求急诊医生必须认真查体，通过体格检查有时可直接作出诊断及决策。辅助检查不完善，见于临床表现不典型、病情危重不宜承受太多搬动及检查或不能开展相应急诊检查，亦可能是临床医生思维主观、片面，先入为主，忽略必要的检查等，本组1例左下腹疼痛患者，首诊医生根据病史及体征先后行血、尿常规及腹部 B 超检查后诊断仍不明确，上级医师查看后行腹部CT检查，提示腹主动脉瘤破裂；另1例大汗淋漓的中年男性，末梢血糖正常，考虑中暑，后行心电图检查提示心肌梗死，急诊介入治疗后康复出院。上述情况表明，急诊科需要具备相应急诊检查实施，包括POCT开展，以便及时、有效开展急危重症患者救治。因此，急诊检查的完善是减少误诊发生的重要因素，直接决定医院急诊患者救治能力，同时亦是降低各种医疗纠纷的重要因素。

2 加强监测和评估是提高急诊科质量管理的有力保证

2.1 急诊科医疗质量管理组织需要定期对质量管理体系的实施效果进行数据收集和分析探讨，掌握医疗质量控制目标的实现情况，了解急诊科各部门的工作配合情况，定期进行小组会议，对发现的不足提出持续改进的方案。

2.2 急诊科医疗质量管理组织需要全面实施质量管理工作，全面收集急诊科诊疗过程中的问题，及时进行针对性分析，提出可行的整改措施，再对改进后的医疗质量控制效果进行评价，提出持续改进意见，形成良性循环。

2.3 在实施医疗质量管理的过程中一定要严格遵照事先拟定的急诊科各项规章制度规范化实施。另外，还要针对医护人员的急诊处方书写、病历书写等进行规范化管理，保证急诊处方及病历合格准确。

2.4 在实施医疗质量管理的过程中，注意急诊科Ⅰ类切口手术预防用药的控制，加强对患者围手术期抗菌药物的使用管理，严格依据急诊科用药管理条例控制用药剂量。另外，还需重视手术安全管理，落实手术安全核查，有效控制手术室安全风险隐患。

2.5 加强急诊科医护人员的综合素质，开展定期业务培训教育工作也是降低急诊科医疗质量管理难度的重要手段。尤其是对于医护人员的法律意识及安全风险意识的培养，更是有效减少医疗事故发生的基础措施。对新参加工作的医护人员以及违反急诊科规章制度的医护人员进行强化教育，提高其法律意识和医疗质量意识。

参考文献

[1]孟庆义；论急诊误诊误治问题；中国急救医学；2010，30（9）

[2]赵一奇；郭桂刚；焦峰；急腹症的诊治和误诊分析；临床急诊杂志；2012，13（1）