三种手术方式治疗三型肩锁关节脱位的比较

杨良栋 张翼飞

【摘 要】目的：探讨采用克氏针钢丝张力带、锁骨钩钢板内固定和喙锁韧带重建联合缝合锚钉固定治疗三型肩锁关节脱位的临床疗效。方法：克氏针钢丝张力带、锁骨钩钢板内固定和喙锁韧带重建联合缝合锚钉固定治疗三型肩锁关节脱位患者78例，其中采用克氏针钢丝张力带20例，锁骨钩钢板内固定28例，喙锁韧带重建联合缝合锚钉固定30例，对三组患者进行疗临床效观察，随访肩关节JOA评分及肩锁关节疼痛VAS评分，并通过做统计学分析,对三种方法的疗效作出分析评价。结果：锁骨钩钢板内固定和喙锁韧带重建联合缝合锚钉固定治疗三型肩锁关节脱位, 喙锁韧带重建联合缝合锚钉固定组明显好于锁骨钩钢板内固定组，这两组结果好于钢丝张力带组，末次随访喙锁韧带重建组肩关节功能JOA评分及肩锁关节疼VAS评分对比有显著的统计学差异(P<0.05)。结论：喙锁韧带重建联合缝合锚钉固定是治疗三型肩锁关节脱位具有操作简便，并发症相对较少,并且早期可功能锻炼,远期疗效满意，疗效确切可靠，是三型肩锁关节脱位较理想的临床治疗方法，值得在临床上广泛的推广和应用。

【关键词】钢丝张力带；锁骨钩钢板；喙锁韧带重建；三型肩锁关节脱位

【中图分类号】R658.2 【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2014）04-01151-01

肩锁关节脱位是肩部比较常见的创伤性疾病，青壮年多见，大约占肩部损伤的9%，I、II型的肩锁关节脱位一般用保守治疗，治疗效果较为满意。III型肩锁关节脱位通常采用手术治疗。关于手术方法很多，目前对于III型肩锁关节脱位的手术方法有三种：钢丝张力带、锁骨钩钢板固定与喙锁韧带重建联合缝合锚钉固定。2010年1月～2013年4月我科应用上述三种方法内固定治疗Ⅲ型肩锁关节脱位78例，对三组进行回顾性分析，比较三者的疗效，结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料

克氏针钢丝张力带治疗20例，男15例，女5例，平均年龄32.6岁；车祸伤16例，摔伤4例；锁骨钩钢板固定组28例，男18例，女10例，平均年龄31.8岁；车祸伤20例，摔伤8例；喙锁韧带重建联合缝合锚钉固定方法治疗患者30例，男35例，女5例，平均年龄28.8岁；车祸伤24例，摔伤4例，其他原因2例。

1.2手术方法 应用臂丛+颈丛麻醉。患者仰卧位，头偏向健侧，肩肱关节内收，患肩下放置软枕。切口自喙突到肩锁关节的横形切口，长约8cm左右，显露肩锁关节及喙突。清除血肿及影响关节复位的关节软骨碎片。

1.2.1克式针张力带固定组 在肩锁关节下缘弧形切口入路，显露锁骨远端及肩锁关节，清理肩锁关节内软组织、破碎的关节盘。复位后自锁骨外侧缘向内跨肩锁关节穿2枚克氏针固定，再于距锁骨末端2-3 cm横向钻孔，穿过钢丝，后将钢丝“8”字绕于远端克氏针下，打结固定。修补撕裂的肩锁关节囊以及三角肌、胸大肌的附着部。探查肩锁关节稳定。逐层关闭切口。术后悬吊患肢，5-7天后行患肩关节功能锻炼。

1.2.2 锁骨钩钢板固定组 肩锁关节复位后，用同侧锁骨钩钢板，将钢板尖钩插入肩峰下后方，按压钢板使钢板体部紧贴锁骨上方的皮质，螺丝钉固定,冲洗伤口，逐层缝合，手术结束。术后悬吊患肢，5-7天后行患肩关节功能锻炼。

1.2.3 喙锁韧带重建联合缝合锚钉固定组 在喙突上拧入2枚锚钉，锁骨远端自上向下钻2个约4mm孔，将锚钉线穿过空洞下压锁骨复位后拉紧打结，自小腿胫骨结节内下方取出半腱肌腱1根，绕过喙突下方穿过孔道拉紧打结，并在其上丝线缝合，然后将肌腱拉向肩峰处拉紧缝合，将锚钉线缝合于肩峰上并打结，查复位良好，固定牢固，冲洗伤口，逐层缝合，手术结束。术后悬吊患肢，5-7天后行患肩关节功能锻炼。

1.3术后处理

两组均术后三角巾胸前悬吊患肢，12-14天拆线，术后3周进行被动功能锻炼，术后4周去除三角巾胸前悬吊患肢，在不负重情况下开始逐渐练习肩关节主动活动，术后8周练习肩关节前屈、后伸、旋转、上举、内收、外展各个方向的活动。6-10个月后于臂丛麻醉下将锁骨钩钢板内固定拆除，术后1、3、6个月复查。

1.4疗效评价标准

1.4.1.JOA肩关节疾病治疗成绩判定标准[2]评价JOA 是一个综合性的评分标准,包括肩部疼痛、肩关节功能、肩关节活动度、X 线评定及关节稳定性五个方面。各项累90 -100 分为优秀,80-89 分为良好,70 -79 分为一般,60 -69 分为较差, 低于60分为最差。

1.4.2.视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛标准评定 0分表示无痛, 10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛"。临床评定以“0-2”分为优，“3-5”分为良, “6-8”为可,“>8”分为差。

3 讨论

肩锁关节脱位常用分型为Tossy分型[1]，分为三型：I型为关节囊及肩锁韧带不完全断裂，喙锁韧带完整，X线上表现为锁骨有轻度移位；II型为关节囊及肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带牵拉伤，在應力X线上,锁骨外端直径一半上翘突出超过肩峰；III型为关节囊及肩锁韧带和喙锁韧带完全断裂，出现“琴键”征, X 线片示锁骨远端完全移位。

目前国内学者使用的钩钢板固定技术治疗肩锁关节脱位很普及，取得了良好的临床效果。但是，随着时间的推移，缺点日益显现[2]：胸锁乳突肌和胸大肌等肌肉牵拉致锁骨远端活动，易出现内固定松动并产生疼痛等不适症状；钩钢板可移位、脱出而导致内固定失败，肩锁关节再次脱位；由于手术复位不理想、钩端放置位置不佳、钢板预弯弧度不够、肩峰下过多软组织被勾住、关节面未有效清理和制动时间过长等导致肩关节疼痛；取钢板时局部组织损伤大，可能产生脱位复发；因此，必须喙锁韧带的重建显得显得十分关键。

喙锁韧带重建联合缝合锚钉能更好恢复肩锁关节的正常解剖关系，同时又符合肩锁关节的生物力学特点，避免了钩钢板内固定出现肩峰下磨损、撞击等，降低了术后出现关节疼痛和肩锁关节创伤性关节炎的几率；肩锁韧带维持水平方向的稳定，喙锁韧带维持垂直方向的稳定[3]；韧带重建强度牢固可靠，可以早期进行患肩功能锻炼，有助于提高患肢远期功能康复的疗效。④保持肩锁关节正常的微动状态，恢复其正常生理状态；手术创伤小，操作简单，手术时间短，伤口感染等风险大大降低。

总之，喙锁韧重建重建联合缝合锚钉固定使肩锁关节较好的解剖复位，临床效果满意，远远优于钩钢板内固定，减轻了患者的痛苦，减少了并发症，是目前治疗肩锁关节脱位最为理想的一种方法，值得临床推广应用。

参考文献：

[1] Tossy JD，Mead NC，Sigmond HM．Acromioclavicular separations：useful and practical classification for treatment．Clin Orthop Relat Res 1963；28：1l 1-119

[2] Esenyel CZ, Oztürk K, Bülbül M, et al. Coracoclavicular uctural properties of the intact and the reconstructed coracocIavicular ligament complex. Am J Sports Med. 2000;28(1):103-108.

[3] Wood TA,Rosell PA,Clasper JC.Preliminary results of the 'Surgilig' synthetic ligament in the management of chronic acromioclavicular joint disruption. R Army Med Corps.2009;155(3): 191-193.