抗菌药物专项整治活动对喹诺酮类药物的影响

王利菊等

【摘 要】 目的：观察我院抗菌药物专项整治活动开展后，临床常见致病菌对喹诺酮类抗菌药物（环丙沙星，ciprofloxacin， CIP、左氧氟沙星，levofloxacin， LEV））的耐药趋势的变化并进行分析。方法：对本院2012年7月至2013年4月间临床标本分离出的常见病原菌对CIP、LEV， 的耐药趋势进行分析。结果：抗菌药物专项整治活动开展后，全院送检的各类标本38901例，其中阳性株为9669株。金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌的构成比每月呈递减趋势。常见致病菌对两种药物的耐药率均高于全国水平。铜绿假单胞菌对喹诺酮类抗菌药物，尤其是对环丙沙星的耐药率呈明显下降趋势；粪肠球菌对喹诺酮类抗菌药物的耐药率明显低于屎肠球菌，且耐药趋势下降也较屎肠球菌显著。结论：卫生部发起的抗菌药物专项整治活动切实有效的改善了临床常见致病菌对喹诺酮类抗菌药物的耐药率。

【关键词】 细菌 耐药 喹诺酮

【Abstract】 Objective： To observe the effects of antimicrobial drugs in our hospital special rectification activities， clinical common pathogens of quinolones antibiotics （ciprofloxacin CIP， levofloxacin LEV） resistance trend changes and analysis. Methods： In our hospital from 2012 July to 2013 April were isolated from clinical samples of common pathogenic bacteria to CIP， LEV， analyze the trend of drug resistance. Results： The antibiotic special rectification activities， 38901 cases of specimens of the samples， the positive strains were 9669 strains. Staphylococcus aureus， Enterococcus faecalis， Pseudomonas aeruginosa， Acinetobacter baumannii composition than the monthly decrease. Antibiotic resistances of pathogens of two drugs were higher than the national level. Pseudomonas aeruginosa antimicrobial drugs of quinolones， especially on ciprofloxacin resistance rate significantly decreased； Enterococcus faecalis antimicrobial resistance rate was significantly lower than that of quinolone resistant Enterococcus faecium， and decreased significantly than the Enterococcus faecium. Conclusion： The Ministry of Health launched antibacterial drugs special rectification activities effectively improved the clinical common pathogenic bacteria resistance to quinolones rate.

【Keywords】 bacteria resistance quinolone

【中圖分类号】 R978.5 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）03-0311-03

喹诺酮（QNs）类药物是人工合成的一类抗菌药物。一般分为四代，其一代（氟哌酸）二代（氧氟沙星、环丙沙星等）产品因耐药性严重，目前在临床已经罕为使用，其第三代及第四代喹诺酮分子中均有氟原子，因此称为氟喹诺酮（FQs），代表药物为左氧氟沙星及莫西沙星等，目前仍活跃在临床工作中。因喹诺酮类药物具有抗菌谱广、过敏反应少、给药方法简单等特点，这是喹诺酮类药物的优点，但也正因为此导致其在临床应用十分普遍，其中不乏不合理使用的现象，甚至滥用，比如：用药指征掌握不够严格，如外科手术中的预防性应用和急性上呼吸道感染治疗中的不当使用；疗程和用药剂量不当，不合理的长疗程用药现象比较普遍等等。多种原因导致致病菌对喹诺酮类药物的耐药性且发展迅速，比如在我国环丙沙星上市20年，我国大肠埃希菌对环丙沙星的耐药率已高达50%，个别地区甚至超过了70%[1-3]。TEST监测2004-2006年的调查结果，亚太和拉美地区大肠埃希菌对左氧氟沙星的敏感度已降至70%以下，北美和欧洲地区大肠埃希菌对左氧氟沙星的敏感度也不到80%[4]。

2012年卫生部发起抗菌药物专项整治行动，我院积极配合国家的管理策略，对全院的抗菌药物使用进行行政干预，本研究通过观察在专项整治活动开展后，2012年7月至2013年4月分离的常见致病菌对应用频率最高的喹诺酮类抗菌药物（环丙沙星、左氧氟沙星）的耐药趋势的变化，总结抗菌药物专项整治行动的成果，同时为喹诺酮类药物的临床合理使用提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源

2012 年7月至2013年4月全院送检的各类标本38901例，其中阳性株为9669株。

1.1.2 菌株的分离与鉴定

按《全国临床检验操作规程》﹙第三版） 进行细菌分离培养后按鉴定手册操作程序进行细菌鉴定，细菌鉴定仪采用法国梅里埃公司的API。

1.1.3 药敏试验

采用纸片扩散法（ K-B） ，操作方法和判断标准。按NCCLS /CLSI 标准进行，药敏纸片及M-H 琼脂均为英国Oxoid公司产品。药敏纸片环丙沙星（ CIP）、左氧氟沙星（LEV）。

1.1.4 标准质控菌株

铜绿假单胞菌ATCC27853 、大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923，均由大连市临床检验中心赠送。

1.1.5统计学分析： 应用WHONET5.0软件统计分析。

2 结果

2.1 2012 年7月至2013年4月全院送检的各类标本38901例，其中阳性株为9669株。以G-菌为主，其中非发酵菌39.61%（3830/9669）：铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌分别占22.41% （2167/9669）、 16.15%（1562/9669）、1.05%（101/9669）；肠杆菌27.45%（2654/9669）：大肠埃希杆菌、肺炎克雷伯杆菌、奇异变形杆菌分别占17.42%（1684/9669）、8.40%（812/9669）、1.05%（101/9669）。G+主要以葡萄球菌为主10.18%（984/9669），金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌分别占7.71%（745/9669）、1.88%（182/9669）、0.59%（57/9669）；肠球菌2.08%（201/9669）：屎肠球菌、粪肠球菌分别占1.15%（111/9669）、0.93%（90/9669）。每月构成比中（表1）中可以看出金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌的构成比呈递减趋势，而其他病原菌无明显差异。

2.2 医院感染常见细菌对喹诺酮类抗菌药物的耐药率，详见表2

嗜麦芽窄食单胞菌对两种喹诺酮类抗菌药物及肺炎克雷伯杆菌对左氧氟沙星的耐药率均小于30%，肺炎克雷伯杆菌对环丙沙星、粪肠球菌对左氧氟沙星的耐药率<50%，其余常见细菌对喹诺酮类抗菌药物的耐药率均>50%，且环丙沙星的耐药率明显高于左氧氟沙星的耐药率。

2.3 临床常见病原菌对喹诺酮类药物的耐药趋势

2.3.1 非发酵菌对喹诺酮类药物的耐药趋势，详见（图1-2）。铜绿假单胞菌对喹诺酮类抗菌药物，尤其是对环丙沙星的耐药率呈下降趋势；嗜麦芽窄食单胞菌对喹诺酮类抗菌药物保持高度敏感。鲍氏不动杆菌对喹诺酮类抗菌药物的耐药率高，并无下降趋势。

2.3.2 肠球菌对喹诺酮类药物的耐药趋势，详见（图3-4）。粪肠球菌对喹诺酮类抗菌药物的耐药率明显低于屎肠球菌，且耐药趋势下降也较屎肠球菌显著。

2.3.3 肠杆菌、葡萄球菌对左氧氟沙星的耐药趋势，详见（图5-6）。肠杆菌、葡萄球菌对左氧氟沙星的耐药趋势无明显下降趋势，奇异变形杆菌、溶血葡萄球菌在个别月份耐药率有增高趋势。

3 讨论

2012年卫生部发起抗菌药物专项整治行动，我院积极配合国家的管理策略，对抗生素临床应用，多药耐药菌进行监测与管理，包括：感染管理科制订多重耐药菌（MDR）监测与管理的相关制度制、引进软件、实行实时监测、报告、处罚、每月处方点评、数据分析等管理措施，目的是进一步规范抗生素的使用，从而达到改善临床常见致病菌对抗菌药物的耐药率。

本文结果显示：2012 年7月至2013年4月全院检出的常见致病菌以G-菌为主，依次为：铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、大肠埃希杆菌、肺炎克雷伯杆菌；G+主要以葡萄球菌属为主，屎肠球菌的分离率超过粪肠球菌，与2011年Mohnarin的检测结果一致[5]。随着抗生素专项整治活动的深入展开，金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌的构成比呈递减趋势，且每月致病菌构成也有小幅度改变（详见表1）。

医院感染常见细菌对喹诺酮类抗菌物的耐药率结果显示：嗜麦芽窄食单胞菌对两种喹诺酮类抗菌药物及肺炎克雷伯杆菌对左氧氟沙星的耐药率均小于30%，肺炎克雷伯杆菌对环丙沙星、粪肠球菌对左氧氟沙星的耐药率<50%，其余常见细菌对喹诺酮类抗菌药物的耐药率均>50%，且环丙沙星的耐药率明显高于左氧氟沙星的耐药率。2005 年中国药典細菌耐药性监测结果[6]以及2011年Mohnarin的检测结果相比较。屎肠球菌的耐药率低于全国水平，嗜麦芽窄食单胞菌对两种喹诺酮类抗菌药物与大肠埃希杆菌对环丙沙星的耐药率与上述监测的检测结果无明显差异。其余均高于全国水平。考虑与其原因考虑以下几个方面：1、送检标本不够规范；2、不能进行同源性分析；3、患者住院时间长、病情重，标本反复送检导致多重耐药菌（MDR）的检出率增加，耐药率增高；4、抗菌药物应用不规范也是造成高耐药的主要原因[6]。

从月趋势来看：非发酵菌（详见图1-2）：铜绿假单胞菌对喹诺酮类抗菌药物，尤其是对环丙沙星的耐药率呈下降趋势；肠球菌（详见图3-4）：粪肠球菌对喹诺酮类抗菌药物的耐药率明显低于屎肠球菌，且耐药趋势下降也较屎肠球菌显著。对于肠杆菌等临床常见致病菌则无明显改善，考虑与其耐药机制相关： 细胞内药物累积浓度降低[7]；细菌DNA螺旋酶和拓扑异构酶Ⅳ的改变；质粒介导耐药；抗菌药物剂量、疗程不足造就耐药菌。

从上述结果来看，我院喹诺酮类药物的耐药情况严峻，进行抗菌药物临床应用专项活动，可以切实有效的改善临床常见致病菌对喹诺酮类药物的耐药。故加强医院感染管理，提高抗菌药物临床合理应用，不仅可以有效的防止耐药菌感染在病房中的流行或播散，有效遏制细菌耐药，还可以提高抗菌药物的敏感度，最终达到抗菌药物临床合理应用能力和管理水平的持续提高。

参考文献

[1]Wang H，Chen M，China Nosocomial Pathogens Resistance Surveillance Study Group.Surveillance for antimicrobial resistance among clinical isolates of gram-negative bacteria from intensive care unit patients in China.1996 t0 2002.Diagn microbial Infect Dis， 2005， 51：201-208.

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[3]陈民钧，王辉，中国医院内病原菌耐药监测网.中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究.中华医学杂志、2003.83：375-381.

[4]Reinert RR， Low DE， Rossi F， et al. Antimicrobiul susceptibility among organisms from the Asia/Pacific Rim，Europe and Latin and North America collected as part of TEST and the in vitro activity of tigecycline.J Antimicrob Chemother. 2007， 60：1018-1029.

[4]肖永红，沈平，魏泽庆等。Mohnarin 2011年度全国细菌耐药监测。中华医学感染学杂志，2012，22（22）4946-4952.

[5]汪复1 2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.[J]中国感染与化疗杂志，2006，6（5）： 289-2951.

[6] Stover CK， Pham XQ， Erwin AL， et al：Complete genome sequence of Pseudomonas aeruginosa PAO1， an opportunistic pathogen.Nature 2000， 406（6799）：959-964.

[7]Danilchanka O， Pavlenok M， Niederweis M. Role of porins for up take

of antibiotics by Mycobacterium Smegmatis.[J]Antimicrob AgentsChemather， 2008， 52（ 9） ： 3127-3134.

通訊作者：王利菊，医学硕士，大连市友谊医院，呼吸内科。