游离串联皮瓣移植在修复下肢大面积皮肤缺损中的应用

李春华

【摘 要】目的：探讨应用游离串联皮瓣移植修复下肢大面积皮肤缺损的效果。方法：以一块轴型游离皮瓣远端血管吻合另一皮瓣血管，串联成为复合皮瓣游离移植至下肢皮肤缺损创面，修复下肢大面积皮肤缺损，共计16例，其中，股前外侧串联背阔肌皮瓣9例，下肢小腿内侧串联背阔肌皮瓣4例，股前外侧串联腓肠肌内侧头肌皮瓣3例，修复创面面积最大50cm×22cm，最小35cm×15cm。结果：16例修复手术均顺利完成，串联皮瓣全部存活，随访12个月，皮瓣外形均满意，下肢功能良好。结论：游离串联皮瓣移植是治疗下肢大面积皮肤软组织缺损的较好方法。

【关键词】串联皮瓣；下肢皮肤缺损；创面；下肢功能

近年来，随着城镇工业化和基础建设的加快以及车辆驾驶的增多，由于工伤、交通事故伤导致的下肢复杂性损伤显著增加，常引起下肢大面积的皮肤软组织缺损，从而使肌肉、肌腱、神经、骨骼和血管等组织外露，由于创面较大，游离单个皮瓣常不能完整覆盖缺损创面，有的患者由于血管条件差也不能实施联合皮瓣修复，给治疗增加了很大的难度[1]。笔者采取串联两块不同形态及部位的游离皮瓣修复下肢大面积皮肤缺损取得较好的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例患者中男性11例，女性5例，患者年龄23～58岁，平均年龄43.4岁。患者均为下肢损伤，以小腿部皮肤软组织为主，均有下肢主干血管损伤，其中5例伴有大腿、踝、膝部缺损，10例伴胫腓骨开放性骨折，6例不伴骨折。致伤原因：9例为高速转动机器伤，7例为交通事故伤。急诊一期手术12例，择期手术4例。应用股前外侧串联背阔肌皮瓣9例，下肢小腿内侧串联背阔肌皮瓣4例，股前外侧串联腓肠肌内侧头肌皮瓣3例，修复创面面积最大50cm×22cm，最小35cm×15cm。

1.2 方法

1.2.1 串联皮瓣的制备

先进行彻底清创术，随后更换手术器械并重新铺手术单。桥梁瓣、串联瓣的选取部位以及切取面积参照术前测量皮肤缺损面积。选用健侧肢体切取桥梁瓣，切取时注意避免皮瓣撕脱，保护好血管，待游离完毕结扎并切断远端血管蒂，保持近端血管蒂连接。串联瓣选择背阔肌皮瓣以及腓肠肌內侧头肌皮瓣，切取适当的面积备用。缝合桥梁瓣的远端及串联瓣的近端，同时将皮瓣血管进行吻合，确定血管通畅后，缝合血管周围筋膜组织，对血管吻合口起到保护作用。切断桥梁瓣近端血管，将游离串联皮瓣移至缺损区。

1.2.2 串联皮瓣的移植

首先根据伤部血管条件选择受区血管，动脉一般可选择腓肠内侧动脉、膝降动脉和旋股外动脉降支。静脉可选用受区动脉的伴行静脉和皮下浅表静脉。将串联皮瓣缝合固定至创缘，吻合桥梁瓣近端血管以及受区血管，术后观察皮瓣血运。

2 结果

16例修复手术均顺利完成，串联皮瓣全部存活，13例创面I期愈合，3例换药后愈合。随访12个月，皮瓣外形均满意，下肢行走功能良好。

3 讨论

3.1 游离串联皮瓣移植的适应证

串联皮瓣是利用一块桥梁瓣的远端通过血管吻合与串联瓣联合形成的复合皮瓣，此类皮瓣面积较大、血供丰富、组合灵活，适用于修复不同形态的复杂皮肤软组织缺损，尤其适用于单个皮瓣难以完全覆盖的创面以及由于血管严重损伤或者瘢痕增生等因素导致难以应用联合皮瓣的大面积缺损修复，术后能较好地保留肢体功能，减轻伤者的痛苦。

3.2 供区皮瓣的选择原则

多数研究认为桥梁瓣主干血管需管腔粗大且质量较好，才能保证充分面积的桥梁瓣及串联瓣血供[2]。股前外侧皮瓣的旋股外动脉直径较粗且分支较为恒定，可作为下肢桥梁皮瓣的良好选择。胫后血管与胫前血管、腓血管具有丰富的交通吻合，相互代偿能力良好，但其为小腿主干血管之一，应尽量谨慎选用。

3.3 注意事项

本术式相对复杂，对技术的要求较高，也有一定的风险，因此为确保手术成功和术后疗效，必须对一些问题加以注意。首先是要在皮瓣移植前进行彻底的清创，对于坏死的骨块和感染的软组织必须进行彻底的清除，使创面相对清洁而整齐，才能保证创面的一期愈合。清创若不彻底常会引起再度感染，发生吻合血管栓塞，皮瓣难以存活并有可能产生更为严重的后果[3]。对于瘢痕组织的彻底清除有助于皮瓣与受区组织的愈合，减少并发症，保证良好的外形和肢体功能恢复。对于全身状况良好、耐受能力强的新鲜损伤患者，应急诊清创后即行游离串联皮瓣移植术，可避免二期手术造成肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。桥梁瓣血管的张力往往容易过于松弛，影响串联瓣血液供应，因此在术中应密切注意血管的张力。桥梁瓣和串联瓣间血管吻合口若完全暴露在创面内，可因局部炎性渗出物的刺激而导致吻合口栓塞，造成血运障碍，因此要利用血管周围筋膜组织来覆盖保护血管吻合口。

参考文献

[1] Li R G， Yu B， Wang G， et al. Sequential therapy of vacuum sealing drainage and free-flap transplantation for children with extensive softtissue defects below the knee in the extremities[J].Injury，2012，43（6）： 822-828.

[2]丛海波，王晨霖，隋海明等.一期皮瓣移植加骨运输治疗小腿大范围多元组织缺损[J].中华显微外科杂志，2008，31：127-128.

[3]张开刚，王军，下永福等.健侧胫后血管皮管桥接游离皮瓣在小腿骨折合并软组织缺损及血管损伤的修复应用[J].中国矫形外科杂志，2008，16：144-146.