老年人合理用药与安全

木尼拉?玉苏甫 刘翠荣 何福

【中图分类号】R377 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01128-02

随着社会发展、医学进步，人类寿命也随之延长，人口老龄化日益明显。已有统计显示， 我国60岁以上老年人口占国内总人口的10％以上，我国65岁以上老年人口占总人口的7％以上。这说明我国已在步入老龄社会。老年人生理和心理等多方面均处于衰退状态，很容易患病，而且通常为慢性病，并发症多，并存病多，需要长期治疗，用药种类较多。由于各器官贮备功能及身体内环境稳定机制随年龄而衰退，因此，对药物的耐受程度及安全幅度均明显下降。据有关资料统计，在41-50 岁的病人中，药物不良反应（ADR）的发生率是12%，80岁以上的病人上升到25%。据报道其不良反应发生率是青年人的2-3倍。同时，老年人用药不仅出现ADR发生率较年轻人为高，而且一旦出现，其严重程度亦较年轻人为高，甚至导致死亡。因此，保证老年人有效、合理、安全用药，是值得全社会共同关注的问题，是病人、家属、医务人员的共同责任。

1 老年人的生理变化的特点及对药物动力学的影响

1.1 药物的吸收

老年人消化器官的萎缩和血流量的下降， 可能导致药物吸收减少。胃排空延缓，胃粘膜萎缩，胃酸泌减少，胃液的pH值升高；服药后药物在胃肠内滞留时间延长，又可导致药物吸收增加，故老年患者对药物的吸收差异较大。

1.2 药物的分布

老年人机体的组成分布发生明显变化， 体内含水量减少，仅占体重的53%左右，肌肉组织减少，脂肪逐渐增加，因而水溶性药物分布降低，脂溶性药物则增高。老年人血浆蛋白含量降低，直接影响药物与蛋白结合，使游离药物浓度增加，作用增强。由机体总含水量减少，脂肪增多。水溶性药物的分布容积减少，药物易蓄积于中央室，如哌替啶、地高辛等，当老年人使用这些药物时，其血浆峰浓度上升，可产生药物中毒。而脂溶性药物易分布于周围脂肪中，其分布容积增大，如地西泮、苯巴比妥类药物暂时蓄积于脂肪组织，其作用持久而强，可引起药物不良反应。血浆容量、细胞外液及血浆蛋白随着年龄增长而减少， 脂肪与体重的比例也逐渐增大，总体液与脂肪外体重下降， 使一些药物与血浆蛋白的结合量减少，血中游离型药物与结合型药物的比例增大，而只有游离型的药物才具有药理活性，从而增强了药物的效应，容易引起不良反应。

1.3 药物的代谢

肝脏是药物代谢的重要器官。人步入老年后，肝脏体积变小，肝细胞数目减少，老年人的肝脏比年轻人减轻15%，而且老年人肝血流量减少，仅为年轻人的40%左右，代谢和解毒功能降低，影响药物的清除。这也可能是老年人对药物敏感性增强和易发生毒性反应的重要原因。老年人肝血流量减少，肠道的血流量也减少，这使某些药物的首过代谢(first-pass metabolism)降低。如果老年人使用有首過代谢作用的药物如莫雷西嗪、非洛地平、普萘洛尔时，应调整用量及给药间隔，否则可致药物不良反应，如各种心律失常[1]。

1.4 药物的排泄

多数药物以原型及代谢物的形式由肾脏排出体外。老年人肾血流量减少，仅

为年轻人的50%，功能性肾小球数目减少，肾小管功能减退，使肾脏的滤过、分泌及重吸收能力降低。研究认为，随着年龄的增长，肾脏的重量减轻、肾单位减少，这些因素使得药物排泄明显少于年轻人， 因此药物的血浆浓度较年轻人高，半减期也较之延长，易引起药物不良反应。老年人使用主要经肾脏排泄的药物时，要特别注意调整给药剂量，以免产生药物不良反应，尤其是那些本身具有肾毒性的药物如地高辛、氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、苯巴比妥、普萘洛尔等使用时药慎重，容易蓄积中毒。

2 老年人易发生不良反应的原因

2.1 老年人药物代谢动力学改变

由于老年人独特的生理机能的改变，平时在年轻人使用时相对安全的药物，在老年人身上有可能出现明显不良反应。

2.2 联合用药

对于老年人来说，疾病较多，不同疾病的合并用药问题更为突出。40%～50%的老年人每日用药可达3～5 种，常用的有镇痛药、利尿剂、降血压药、安眠药、抗抑郁药、强心苷药等。药物相互用发生的可能性随用药种类的增加而上升。有报告说，运用综合分析方法从理论上推断，同时服用5 种药物时，药物相互作用发生的可能性大于50% ，同时服用7 种药物时，该可能性接近100%。

2.3 重复用药

重复用药所表现出的主要问题一是患者有多种疾病，临床症状多，病因复杂，加之求治心切，常先后在多家医院或不同科室就诊，出现处方药物相同或相似，而患者又不懂，结果就会重复用药；二是目前治疗常见病的合成药物不少，其中治同一种或同一类疾病的合成药中的主要成分大同小异，但药名不同，患者自行购药，几种同买，买回后又不仔细读药品说明书，结果将几种药名不同但成分相近的药物同服，也是重复用药的突出现象。重复用药最大的危害是增加药物不良反应，严重时可致生命危险。因此，当人们患病后，一定要在医生指导下并坚持少而精的原则，尽量避免重复用药所带来的危害。

2.4 老年人用药的不依从性

表现为自作主张，背着医生拒服某药，或私下自购药品服用，其后果不仅会贻误病情，还能引起药物相互作用等不良反应。还有一些老年人记忆衰退，忘记按时服药，或这次漏服，下次加倍服，或药物突然中断等都会影响疗效[1]。

3 老年人合理用药

本着治病第一，安全至上，药物精简，剂量灵活，定期随访，及时调整的原则，保证老年人合理、安全的用药。

3.1 严把用药指征，合理选择药物

老年人用药除明确诊断，排除禁忌用的药物外，使用其他一般药也要选针对性强、作用较缓和的药物；对患有多种疾病的老年人，不宜盲目应用多种药物，可单用药物时绝不联用多种药物，当病情确实需要联用时，应了解各药间的相互作用对疗效或毒性的影响。老年人由于生理衰老、病理变化，病情往往复杂多变，若药物使用不当可使病情恶化，甚至无法挽救，因此老年人应尽量少用药物，切忌不明病因就随意滥用药物，以免发生不良反应或延误疾病治疗。老年人因衰老产生的改变和疾病之苦，有些可以通过饮食（低脂、少盐、少糖、必要的维生素和矿物质）和生活方式(起居有序、心情愉快、适当体力和脑力活动)的调整，以

及不良习惯或危险因素（吸烟、酗酒、偏食、肥胖等）的纠正，达到身体健康、减少病痛、延缓衰老的目的。坚持适当的户外活动，保持乐观心态，防病于未然往往胜过吃药。

3.2 用药种类要简化

药物用量越大， 疗程越长， 每天服药次数越多，服药品种越多，毒副反应就越大有统计，同时服用5 种药物，其不良反应的发生率为18.6%，而服用6 种以上的药物时,其不良反应的发生率增至81.4%［2］。每天用药次数越多，方法越复杂，疗程越长，服药依从性越低［3］。服用2种以上药物时，有6％发生相互影响；服用5 种以上时，这种危险性增加至50％；服用8 种以上药物时，则增至

100％。所以，患有多种疾病的老人，应根据病情轻重缓急，慎选主要药物，应用最少药物的最低有效量为上策。千万不可多药齐下，梦想一日之内百病皆除。须知有时一种药可治多种疾病，如钙拮抗剂可同时治疗高血压和心绞痛。新近研制的控释剂，多数每天只服1次即可。如需同时合用药物时，以不超过3～4种为宜。

3.3 掌握最佳用药剂量

老年人对药物的反应存在较大的个体差异，一般主张从小剂量开始，应酌情选择剂量，由于老年人对药物耐受能力差，个体差异增大，半衰期延长，因此，对老年人用药剂量必须十分慎重，做到剂量个体化，万不可千篇一律。有人主张，从50岁开始，每增加一岁应减少成年人用量的10%。也有人主张60岁以上用成年用量的1/3，70 岁用1/4，80 岁用1/5。故对老年人的用药剂量，应根据年龄，体重和体质情况而定。对年龄较大，体重较轻，一般情况较差的老年病人应从"最小剂量"开始。对治疗指数较小的药物最好进行血药浓度监测，则可更准确地根据个体差异调整用药剂量。

3.4 掌握用药的最佳时间

掌握好用药的最佳时间可以提高疗效，减少不良反应。如洋地黄、胰岛素，凌晨4时的敏感度比其他时间大几倍甚至几十倍。皮质激素的应用，目前多主张长期用药者在病情控制后，采取隔日一次给药法，即把2 日的总量于隔日上午6-8 时1次给药。这是根据皮质激素昼夜分泌的节律性，每日晨分泌达高峰，这时给予较大量皮质激素，下丘脑-垂体-肾上腺系统对外源性激素的负反馈最不敏感，因而对肾上腺皮质功能抑制较小，疗效较好，产生库兴综合症等不良反应较小。一般多数口服药物可在饭后服，尤其对消化道有不良反应的药物如铁剂，某些抗生素等。有些药物要求在空腹或半空腹时服用，如驱虫药、盐类泻药等。有些药要求在饭前服，如健胃药、收敛药、抗酸药、胃肠解痉药，利胆药等。

3.5 加強用药指导， 实现人为关怀

向病人及家属详细介绍药物名称、主要作用、不良反应、处理措施及特别注意事项，服药期间不能随意突然停服或漏服。出院病人院外除严格遵医嘱服药外，还应定时去门诊复查，以便及时指导调整用药。服药期间，医务人员应多做回访，多留心观察、收集老年人用药的资料和药品的不良反应等。

3.6 医务人员提高认识， 增强意识

医务人员不但要有高度的责任心，还要掌握有关知识，包括老年人的生理特点、药物常见不良反应、相互作用，及时减量停用。医务人员重视合理用药，是避免不良反应、提高疗效和提高工作水平的重要环节。

总之老年人特殊的生理及病理特点，决定了用药的特殊性。医师在给老年患者用药前要详细询问病史、药物不良反应史，仔细查看病情，了解其肝肾功能状况，慎重选用药物。同一病种用药的种类、剂量要个体化，以最简单的用药方案，保证用药的合理、安全、有效。

参考文献：

[1] 陆远强，黄卫东.老年人用药的注意事项[J].全科医学临床与教育，2007，5(1)：10-11.

[2] 毛丽娟，戴宝珍.实用老年护理学[M].上海：上海医科大学出版社，1999:90.

[3] 肖惠敏,姜小鹰,陈晓春.高血压患者服药依从性与研究进展[J].中华护理杂,2003,38(1):46.