颈内静脉置管在肿瘤化疗病人中的应用和维护

李彬燕 陈秀萍 林韵 郑立

【摘 要】目的：探讨颈内静脉穿刺置管在肿瘤化疗病人中的应用和维护措施。方法：对54例需要化疗的肿瘤病人采用颈内静脉穿刺留置中心静脉导管，通过中心静脉导管输注化疗药物和维持营养支持，置管过程加强中心静脉导管的维护。结果：化疗间歇期发生导管堵塞5例，堵管率9.26%，经通管处理后4例能继续使用，1例通管无效后拔除导管；3例缝线脱落需重新缝扎固定导管；1例因便秘用力排便时致导管脱出；无导管相关性感染病例发生。结论：使用颈内静脉置管输注化疗药物和维持营养支持病人，必须加强导管的维护，在化疗间歇期需定期冲管和换药，同时要做好中心静脉置管的相关健康教育，预防并发症的发生。

【关键词】颈内静脉；肿瘤；化疗；维护

中心静脉置管是目前临床上常用的药物治疗和肠外营养支持治疗的重要手段，特别是肿瘤病人需要静脉化疗和高营养支持时，采用中心静脉进行输注，能减轻药物对周围血管的刺激，避免药物外渗导致局部组织的损伤，确保用药安全。我科对54例肿瘤化疗病人采用颈内静脉置管输注化疗药物和肠外营养支持，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选取我科54例患者接受颈内静脉置管，其中男34例，女20例，年龄23～74岁，食管癌23例，宫颈癌13例，肺癌13例，鼻咽癌5例；置管时间最短25d，最长86d；有14例采用微量泵持续泵注化疗，其余40例采用输注化疗。

1.2 穿刺方法：全组病人均由麻醉科医生在手术室严格按无菌原则进行插管。根据颈内静脉的解剖位置，取中路穿刺点于锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点进行穿刺，置入中心静脉导管，缝线固定，外贴3M透明敷料。

2 结果

化疗间歇期发生导管堵塞5例，堵管率9.26%，经通管处理后4例能继续使用，1例通管无效后拔除导管；3例缝线脱落需重新缝扎固定导管；1例因便秘用力排便时致导管脱出，予拔除导管；3例出现局部皮肤发红瘙痒等过敏症状，予加强换药和更换无菌敷料后好转，无导管相关性感染病例发生。

3 导管维护

3.1 预防导管相关性感染：中心静脉导管引发的感染是置管期的严重问题，感染发生率与许多因素有关，如静脉的选择、置管技术、各项无菌操作及置管时间等，当机体免疫功能低下、长期置管及导管护理欠妥时更容易发生感染。调查显示[1]，美国中心静脉置管感染发生率为2%～10%。中心静脉置管导管相关性感染率为0%～3.81%[2]。本组病人仅3例出现局部皮肤发红瘙痒等过敏症状，无发生导管相关性感染，与采用严格的无菌操作技术、精湛的穿刺技术和精心的导管护理密切相关。

3.1.1 严格无菌操作：穿刺前病人应先用肥皂水将穿刺点周围皮肤清洗干净，然后在手术室无菌环境下置管，置管过程严格无菌操作并使用最大无菌屏障，包括戴帽子、口罩、手套、大范围消毒和铺巾。

3.1.2 技术要求：本组病人穿刺置管全部由麻醉科医师操作，技术熟练，全部一次穿刺成功，每例穿刺置管仅需5～10min，对组织血管损伤小，减少了感染因素。

3.1.3 导管护理：选用带螺口的输液器和密闭接头连接静脉导管，连接部位用无菌纱布包扎固定于胸前區外上侧，输液器每 24小时更换一次，每次输液前严格消毒接头；穿刺点每2天用碘伏消毒一次并更换透明敷料，如出汗多或敷料固定不紧密时随时更换，缝线脱落要及时给重新缝扎固定，防止导管脱出；操作前后洗手，切断细菌接触性传播；严密观察穿刺点和周围皮肤及病人生命体征变化，保持穿刺点局部皮肤干燥，透明敷料过敏者，予使用抗过敏敷料或无菌纱布，一旦高度怀疑导管感染，应果断拔除导管，取导管尖端5cm和外周血液送细菌培养；化疗间歇期病人带中心静脉导管出院，在这段时间内，仍需继续做好导管护理，预防感染发生。

3.2 预防导管堵塞：长期留置静脉导管的病人，输液间歇期间可因静脉血回流到导管内凝固、血液呈高凝状态、没有按时冲管封管等引起导管堵塞。本组导管堵塞5例，均发生在化疗间歇期，病人出院回家期间，因路程远，没有及时回医院进行导管维护所引起。

3.2.1 封管与冲管：封管液采用肝素生理盐水，每次输液结束后用50u/ml的封管液3～5ml正压封管，如果输注化疗药物或营养物品后，要用生理盐水50～100ml冲管后才封管；如发现输液不畅或导管内有血液回流，应立即用生理盐水冲管，防止血栓形成；输液间歇期每周冲管一次，用125u/ml封管液正压封管；如病人带管出院，交代病人一定要每周回医院冲管。

3.2.2 堵管处理：通管方法：①吸有5ml通管液的20ml注射器连接导管，回抽使导管内产生负压，利用负压将通管液吸入导管，反复多次抽吸，直至回抽见回血；②可用三通接头连接导管，直臂接头接20ml空注射器，侧臂接头连接吸有5ml通管液的10ml注射器，关闭直臂通口，打开侧臂通口，利用导管内负压自动吸入通管液，保留20～30min，溶解导管内血栓，若一次不成功，可重复操作，直至回抽见回血；两种通管见回血后，需回抽2～3ml血液弃掉，再用生理盐水冲管后即可进行输液或封管。

4 讨论

化疗是目前肿瘤治疗的主要手段之一，因化疗药物刺激性大，经周围静脉输液易造成药物渗漏而引起局部组织损伤，尤其是使用微量泵长时间持续泵注化疗药物。无论是化疗药物的使用，还是为了防治化疗药物的毒副作用，常需要大量的补液及营养支持；而反复化疗，造成营养不良，导致周围血管穿刺困难；因此选用颈内静脉置管是比较安全、有效和持久的静脉通路，对保护血管、避免反复穿刺、减轻病人痛苦、减少化疗药物对血管的刺激以及方便护理都具有重要意义。本组病人除2例因意外拔除导管外，其余52例病人的导管均能维持良好，在完成全部化疗疗程后拔管，达到了预期目标。

参考文献

[1]王一山.实用重症监护治疗学[M].上海科学技术文献出版社，2002： 48.

[2] 郑立，李义贤，洪瑞乔.三种中心静脉置管导管相关性感染的对比研究[J]. 护士进修杂志，2006，21（9）：783-784.