原发性肝癌患者低血糖反应的观察与护理干预

滕丽莹 黄秋环 陆艳

【关键词】原发性肝癌；低血糖反应；护理

【中图分类号】R473.5 【文章编号】1004-7484（2014）04-2347-02

低血糖是原發性肝癌伴癌综合征中最常见的临床症状，Nadcer等[1]1929年首次报道原发性肝癌合并自发性低血糖症，其发生率为10%～30%，国内报道为8%～27%[2]。患者常见的表现为头晕、恶心呕吐、面色苍白、软弱无力、心慌、出汗、皮肤湿冷、眼前发黑等，严重者可致昏迷、休克，甚至死亡。对于肝癌患者出现低血糖反应在临床上往往缺乏足够的认识，甚至误认为肝性脑病，从而延误病情，正确判断和及时对症处理可挽救患者避免死亡。我院肝胆外科2008年5月至2013年7月共收治238例原发性肝癌患者中有57例发生低血糖反应，现将对患者的观察与护理干预总结如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组原发性肝癌伴低血糖57例中男36例，女21例；年龄35～76岁（平均年龄49.5岁）；经肝脏增强CT检查及术后病理诊断均为原发性肝癌。有肝炎病史或乙肝表面抗原阳性者22例，合并肝硬化37例，合并糖尿病12例，肝功能异常20例。其中行左半肝切除23例，右半肝切除14例，行手术切除+TACE16例，保守治疗4例。

1.2 临床表现 本组肝癌患者突然出现头晕、晕倒17例，在输液治疗过程中出现恶心呕吐、头晕、心慌、心率快、出冷汗、肢凉现象10例，拔出液体后0.5～1小时出现头晕、心慌、大汗淋漓21例，发生低血糖时的临床表现同时伴有精神异常、胡言乱语6例，低血糖休克3例，大汗、面色苍白、恶心呕吐8例，无症状在监测血糖时发现5例。本组患者发生低血糖时测血糖，38例在0.70～2.69mmol/L，平均（2.03±0.39）mmol/L；19例2.70～5.20mmol/L，平均（3.95±0.25）mmol/L 。

1.3治疗方法 一旦确诊为低血糖反应，能进食者立即给予碳水化合物，如糖块、果汁、饼干等，不能进食者立即给予静脉推注50%GS40～60ml， 密切监测血糖、尿糖，如有症状反复，续予10%GS静脉滴注， 并依据患者的血糖来调节葡萄糖的输入速度，本组有3例患者反复出现低血糖的症状，我们在10%葡萄糖溶液中加入地塞米松10㎎的同时静脉输注，提升高血糖的效果较好。

1.4结果 5例症状较轻者立即给予口服糖水后10min症状缓解，血糖恢复正常；37例经静脉注射50%GS40～60ml后30min内血糖逐渐恢复正常范围，症状缓解；14例经静脉推注50%GS50ml后症状反复，续予10%GS静脉滴注后，症状缓解。其中1例出现低血糖休克同时并有肝性脑病，在血糖恢复正常后呈持续昏迷状态，家属放废弃治疗自动出院。

2 护理

2.1 护理评估 原发性肝癌多发生在肝硬化基础上，因此，合并糖尿病是比较常见的，糖尿病容易引起心、脑、血管，肾，皮肤和其他器官的病理改变，使术后并发症的概率增加。因此，除了进行常规的护理评估，着重了解患者的饮食习惯，营养状况，胃肠道症状外，还要协助病人做好心脏，肝脏，肺，肾功能的检查，并常规进行血糖、尿糖的监测，评估病人是否有隐性感染存在，本组有6例病人无自觉症状，入院后经过系统的评估、检查后才发现患有糖尿病。对于有糖尿病史的病人我们还要了解其目前治疗和控制血糖的情况及病人对相关知识的掌握程度，以便提供更全面、更有针对性的护理。

2.2 密切病情观察 术后禁食的病人、年龄大、合并糖尿病需严格控制血糖、进食少、巨块型肝癌等患者易出现低血糖，我们将上述情况的患者作为重点观察对象，重点交班，密切观察患者的神志、意识、行为，尤其要注意特殊类型低血糖表现，如原有的肝性脑病症状加重，烦躁、躁狂表现，原有的意识障碍加重等，应及时测血糖，以尽早发现低血糖，予以纠正。特别要重视无症状低血糖的观察，无症状低血糖是严重低血糖的主要原因，占低血糖的25%，而在半夜发生率占46.9%[3]。手术、麻醉等应激反应使患者血糖发生改变，波动大，术后3～5天每2～4小时监测微量血糖、尿糖1次，血糖、尿糖错开时间监测，依血糖的变化调整输液滴速维持血糖在安全范围。肝癌合并糖尿病的病人，行胰岛素治疗时注意观察患者有无低血糖反应，尤其加强夜间巡视和血糖监测，特别是后半夜的巡视，避免胰岛素输入浓度过高，速度过快。同时密切观察患者生命体征、神志、意识变化外，还应注意有无大汗，四肢冰凉，呼之不应的情况等。本组有6例无症状低血糖是在凌晨2：00～5：00时定时测量血糖时发现.

2.3严密监测血糖 原发性肝癌患者由于缺乏糖原储备，糖异生减少，从而降低肝脏代偿功能，极易出现低血糖。血糖是人体最重要的能量来源，尤其是脑组织，其代谢活动所需要的能量，全部由血中的葡萄糖提供。因此，低血糖对中枢神经系统的损害尤为严重。一般来说，人在严重低血糖的状态下，可出现肢体抽搐等表现，严重时可发生昏迷，甚至死亡。因此，对肝癌患者定期监测三餐前后及睡前血糖，尤其是监测空腹和睡前血糖，并做好记录尤为重要。尤其对于合并糖尿病，应用降糖药剂控制血糖的患者，通过进行定时监测血糖与随机监测相结合，动态了解患者血糖变化，结合患者的临床表现，及时发现低血糖症状向医生提供病情信息，给以及时正确的治疗和护理，避免发生低血糖昏迷。

2.4 合理的饮食指导 肝脏是人体糖的贮存转运和调节的主要器官，在稳定血糖方面因其储存肝糖原而具有“糖库”的作用。由于肝癌组织生长旺盛需要消耗和摄取较多的葡萄糖、肝癌细胞还会分泌胰岛素或胰岛素样物质使外周组织摄取葡萄糖增加，肝输出葡萄糖减少，导致低血糖。多发生在夜间空腹时，与肝癌时肝糖原储备不足以及进食少有关。对胃肠道反应重、食欲差的患者，我们根据患者的血糖水平、饮食习惯指导患者进食高蛋白、低脂、高维生素、易消化的含糖或低糖食物，在3餐之间加餐及睡前加餐，对于经常发生低血糖的病人，观察其出现的时间，根据病人的具体情况定制饮食方案。并及时反映病人的饮食情况给医生，本组有5例患者经常于凌晨1点钟左右，下午16：00～17：00之间出现低血糖，血糖监测最低是1.8毫摩尔/升，立即静脉注射50%G.S50毫升后症状迅速得到控制，监测血糖，随之升至正常。根据这一情况，告知患者少量多餐，凌晨12：00、下午15：30左右加餐，两餐之间间隔尽量不要超过4小时，通过执行上述措施后，患者未再发生低血糖反应。此外，还要根据监测患者的血糖值及时调整饮食。

2.5 安全护理 由于低血糖反应患者会突感头晕眼花、全身無力，严重者还会出现意识改变，行为异常，甚至抽搐、昏迷等，极易发生摔伤、坠床等意外事件，因此我们加强观察及护理，留家属陪护甚至采取专人护理，安排其床位远离窗口，地面防滑，下床、入厕、外出检查时，随时守护在患者身边。当患者出现抽搐昏迷时，将头部转向一侧，病床加置护栏或床档，在口腔牙齿间加牙垫以防咬伤舌头。本组57例患者未出现摔伤、坠床现象。

3 讨论

原发性肝癌引起的低血糖的原因目前还不十分明确，认为与以下几个方面有关：（1）患肝癌时，糖异生作用减弱，肝糖原储备不足，甚至肝功能代偿减弱，很容易出现低血糖反应（2）肝组织广泛破坏葡萄糖消耗过多，巨大的肿瘤组织取代了大部分正常的肝组织，肿瘤越大发生低血糖的倾向性越大；（3）肝癌细胞分泌胰岛素或胰岛素样物质；（4）患者进食量少，机体能量摄入不足，或在常规使用降糖药后未能按时按量进餐，可致低血糖发生[4]。低血糖对人体的影响主要是神经系统。由于神经细胞无糖储备，且脑神经细胞对葡萄糖的利用不需要胰岛素参与，基本上都是直接来源于血糖，临床上当血糖低于2.8 毫摩尔/升时大脑就会出现代谢紊乱，引起病人意识模糊，嗜睡，癫痫发作等精神症状甚至出现昏迷。血糖在1.65毫摩尔/升以下时病人就会出现昏迷，并且能产生各种脑病后遗症，严重者甚至死亡。因此，医护人员对原发性肝癌患者要定时观察血糖，尿糖，一旦有降低趋势，就要警惕低血糖昏迷的发生。在临床上如肝癌病人突然出现昏迷在考虑常见引起昏迷病因的同时，也要考虑由于肝癌导致的肝源性低血糖昏迷的可能，要给予足够的重视，以防止误诊、漏诊而延误治疗。

参考文献

[1] 冯晓玲，鲍冰，王志风.原发性肝癌伴癌综合征的临床分析[J].肝脏杂志，2008，13（1）：l9.

[2] 赵海明.原发性肝癌合并自发性低血糖症8例报道[J].重庆医学，2008，37（13）：1508.

[3] 刘连杏，黄芸香.无症状低血糖反应相关因素探讨及护理对策[J].齐齐哈尔医学院学报，2010.31（6）：956.

[4] 赵珉.缺血性脑卒中患者低血糖反应的原因及护理干预[J].护士进修杂志2012，27（21）：1.

通讯作者简介：

黄秋环，主任护师，本科学历，护理部副主任。