影响动静脉内瘘功能不良的相关因素分析

邓剑波 沈莉 史菀萍 吴桂明 张利

【摘 要】目的：分析影响动静脉内瘘功能的相关因素，为延长内瘘寿命采取有效的预防措施。方法：回顾性分析我院血液透析中心126例维持性血液透析患者的动静脉内瘘功能情况。 结果：动静脉内瘘功能不良发生率为30.95%，女性、高龄、糖尿病患者动静脉内瘘功能不良发生高于其他组别，而头静脉直径大于2.5mm、桡动脉直径大于2mm、规律的锻炼、绳梯穿刺法、内瘘使用寿命短、较低的血红蛋白组动静脉内瘘功能不良发生率低（P＜0.05）。功能不良发生于透析期间非手术再通率高于透析间期。结论：女性、高龄、糖尿病是动静脉内瘘功能不良的高危因素，而术前充分评估血管条件、恰当的功能锻炼、正确的穿刺和压迫方式、良好的健康教育能最大可能避免动静脉内瘘功能不良的发生，及时的处理能减少内瘘功能不良的再手术。

【关键词】血液透析；动静脉内瘘

【文章编号】1004-7484（2014）03-01110-02

由于肾源的不足，维持性血液透析是尿毒症患者最主要的治疗方法，良好的血管通路是血液透析顺利完成的前提。自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula, AVF）由于使用寿命长、并发症少等优点成为维持性血液透析患者血管通路的最佳选择，但由于各种原因，在使用过程中可能发生功能不良，不仅影响透析质量，还增加患者的痛苦和经济负担[1-3]。本文就我院血液透析中心自2005年至2012年维持性血液透析患者的AVF进行全面分析，探讨影响动静脉内瘘功能的可能原因，为延长AVF使用寿命采取有效的预防措施。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料：收集2005年至2012年我院血液透析中心维持性血液透析病例。纳入标准：自体动静脉内瘘患者，年龄18岁以上，内瘘术后超过3月，排除标准：内瘘术后不足3月，或超过3月但尚未开通使用，或首次开始使用透析血流量不足200ml/min。共126例，其中男72例，女54例；慢性肾炎68例，糖尿病肾病25例，高血压肾病19例，多囊肾5例，狼疮性肾炎4例，其他5例。平均年龄46.5±7.3岁。

1.2 自体动静脉内瘘功能不良的判定标准[4]：内瘘充盈不良，不能触及震颤，血管杂音微弱或未闻及，或有震颤、血管杂音，但血流量＜200 ml /min；而内瘘充盈好，可触及细震颤，闻及响亮的血管杂音，血流量≥200 ml /min，表示内瘘功能良好。

1.3 观察内容：根据AVF功能分为功能良好、功能不良组，分别观察每组患者的性别、年龄、原发病、术前血管条件、术中血管吻合方式、术后功能锻炼、内瘘穿刺方法、透析结束后内瘘压迫时间、内瘘使用时间等项目。对内瘘功能不良组进行亚组分析，分别观察了透析中肝素使用、透析低血压发生情况、超滤量等项目，分析其对AVF功能的影响。

1.4 统计学分析：应用SPSS 13.0统计软件进行资料分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

一般资料分析提示女性、高龄、原发病糖尿病肾病与AVF功能不良显著相关，P＜0.05。功能不良总体发生率为30.95%，其中男性占22.2%，女性42.6%，有显著性差异（P=0.019）。年龄分析提示功能不良组大于60岁55.9%，40~60岁31.8%，小于40岁18.6%，有顯著性差异（P=0.001）。功能不良组糖尿病肾病51.9%，非糖尿病肾病25.3%，(P=0.008)，详见表1。

2.2 影响AVF功能的相关因素

本研究发现术前血管条件评估头静脉直径≥2.5mm，或桡动脉直径≥2mm，术后规律锻炼时间超过30min/日、以绳梯穿刺法穿刺、内瘘使用时间较短、以及血红蛋白低于120g/L的患者，功能不良发生率低（P<0.05）。而穿刺后压迫时间、手术方式对AVF功能不良的发生无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

2.3 AVF功能不良亚组分析

亚组分析发现低血压、超滤量过大、局部受压、无抗凝剂透析是AVF功能不良发生的主要诱因。而透析期间发生AVF功能不良组或有明确诱因组，经积极处理后再通率高，再手术率显著低于透析间期发生AVF功能不良或无明确诱因组(P＜0.05)，详见表2。

3 讨论

血管通路是维持性血液透析患者的生命线[3]。理想的血管通路既能为透析患者提供足够的血流量、使用寿命尽可能的长，又有较少的并发症。中心静脉导管由于并发症多、导管相关性感染、住院率高等特点，通常仅作为临时过渡[5]，而AVF并发症少、使用寿命长是目前最理想的血管通路。随着透析质量的不断提高，维持性血液透析患者生存时间越来越长，并发AVF功能不良也明显增加。AVF功能不良是指由于局部狭窄、血栓形成导致其血流量下降或缺失，严重影响患者透析充分性[6]。本研究回顾性分析了我院126例维持性血液透析患者AVF，出现39例次功能不良，发生率为30.95%。

我们的研究发现女性功能不良发生率高于男性患者，与女性血管条件往往比男性患者差相关，这与文献报道相似[7]。而高龄组患者功能不良发生率高于低龄组，老年患者常伴有高血压、高脂血症、血糖异常等基础疾病，血管弹性差、滑、脆等，手术难度大，使用过程中穿刺困难，易形成血肿，老年患者还易合并低血压等多方面影响AVF功能，而老年患者血管条件差，再手术难度大，提示在临床工作中预防老年患者AVF功能不良发生的重要性。原发病为糖尿病肾病者，其AVF功能不良较非糖尿病肾病高，这是由于糖尿病肾病患者往往存在广泛的动脉粥样硬化，血管弹性差、脆性大，又由于长期高血糖、糖基化产物损伤血管内皮细胞，导致血管内皮修复差，穿刺点易渗血或血肿，同时这些患者还合并高粘滞血症、高脂血症等，更加易导致AVF功能不良的发生[8]。因此，终未期肾衰竭的糖尿病患者往往需多次反复做AVF或只能通过置入长期导管维持透析[9]。

术前对患者血管条件的充分评估、手术方式的选择，不仅影响手术的成功率，还影响其功能不良的发生[10]。我们的研究发现头静脉直径大于2.5mm、桡动脉直径大于2mm，其功能不良发生率均显著低于血管直径较小组。尽管文献报道端侧吻合、侧侧吻合流量优于端端吻合组[11]，但我们的研究发现二者功能不良发生率并没有显著差异，可能与我们开展非端端吻合较少、技术水平有限相关。

AVF的良好护理是延迟其寿命、减少功能不良发生的关键因素之一[12]。我们的研究发现术后每日功能锻炼超过30min组，其功能不良发生率显著低于短时组，规律、合适的锻炼不仅促进AVF的成熟，还有利于预防AVF功能不良的发生。尽管美国肾脏病基金会临床指南推荐扣眼穿刺法，并认为它是防止内瘘血管瘤形成的最有效方法，但我科尚未开展此种穿刺方法，仍以绳梯法和定点穿刺为主。定点穿刺法并不为首要穿刺方法，但受患者血管条件及穿刺技术的影响，部分患者仍接受定点穿刺，我们的研究发现定点穿刺法功能不良发生率显著高于绳梯法。进一步证实定点穿刺的弊端，提示手术医生术前血管的设计和穿刺者穿刺前的充分评估的重要性。而穿刺后压迫时间对AVF功能不良的影响并无显著性差异，可能的原因是我们的AVF穿刺后通常要求压迫15min，仅有部分在15min尚未止血者再延长压迫時间，总体很少超过30min。

已有的研究证实过高的血红蛋白是维持性血液透析患者发生心脑血管疾病独立的危险因素，高血红蛋白还与高凝状态相关，KDOQI指南建议CKD5期患者血红蛋白维持性110-120g/L之间，本研究组患者血红蛋白超过120g/L占19.84%，该组患者AVF不良发生率显著高于血红蛋白较低组，因此良好的抗凝、维持适度的血红蛋白有利于AVF功能的维护。

我们还对AVF功能不良组进行了亚组分析，结果发现，功能不良的发生还有一定的诱因，如超滤过大、低血压、局部受压、无肝素透析等，在透析期间发生的功能不良通常能及时发现，又有明确诱因者，经过升压、抗凝、局部热敷等处理，90.91%无需手术再通，而诱因不明确的患者，功能不良发生时间往往不清，不能及时处理，仅10.71%非手术处理成功。鉴于此，我们认为良好的健康教育、避免过多过快超滤、局部受压、定时的内瘘自我检测[13]等能有效的避免AVF功能不良的诱因，及时发现并处理AVF功能不良。

总之，我们认为AVF术前应对患者年龄、原发疾病、血管条件、手术方式做详尽的分析，术后定期功能锻炼、良好的穿刺和准确及时的健康宣教，有利于降低AVF功能不良的发生率，减轻患者痛苦和医疗资源的浪费。

参考文献：

[1] Polkinghorne K. R., McDonald S. P., Atkins R. C., et al. Vascular access and all-cause mortality: a propensity score analysis. J Am Soc Nephrol 2004, 15(2): 477-486.

[2] Allon M. Current management of vascular access. Clin J Am Soc Nephrol 2007, 2(4): 786-800.

[3] Sands J. J. Increasing AV fistulae and decreasing dialysis catheters: two aspects of improving patient outcomes. Blood Purif 2007, 25(1): 99-102.

[4] Kaufman J. S., O'Connor T. Z., Zhang J. H., et al. Randomized controlled trial of clopidogrel plus aspirin to prevent hemodialysis access graft thrombosis. J Am Soc Nephrol 2003, 14(9): 2313-2321.