不典型性心肌梗死漏误诊原因浅析

沈华

【摘 要】 目的：心肌梗死误诊的原因、总结减少误诊的措施以及应该吸取的教训。方法：对本科自2009-2012年就诊的38例不典型心肌梗死初诊误诊的患者进行回顾性分析。结论：临床医生应详细询问病史，全面体检，尤其注意心电图、动态心电图、心肌酶谱的监测，以尽量减少不典型心肌梗死的误诊。

【关键词】 不典型 急性 心肌梗死 误诊

【中图分类号】 R542.2+2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）03-0078-01

1 临床资料

1.1 般资料

本组患者38例均符合急性心肌梗死（以下简称AMI）诊断标准[1]，男31例，女7例， 年龄38～70岁，平均54.3岁。 既往无任何病史者10例，占26.3%；有高血压病史者15例，占39.5%；有冠心病病史者8例，占21.1%；有糖尿病病史者3例，占7.8%；有肺心病病史者2例，占5.3%。

1.2 临床表现

发病诱因：无明显发病诱因者17例，占44.7%，有發病诱因者21例，占55.3%， 主诉与表现：上腹痛、恶心、呕吐5 例。，腹痛、腹胀9例，腹泻1例，上腹不适2例；发热、咳嗽、咳痰、气憋、呼吸困难5 例。头痛2例，胸部不适1例；胸闷、心悸、气短4例，心慌2例，四肢冰凉、神智淡漠、血压下降、脉搏快3 例，左上臂疼痛2例，烦躁、失眠1例，左上肢疼痛伴麻木1例。

1.3 辅助检查

有14例患者在初诊时进行了心电图检查，但未发现对诊断AMI有明显帮助的依据。38例患者虽然在诊治中都先后做了心电图检查，但到确诊时仍有3例患者心电图表现并不典型，最后靠心肌酶学依据确诊，其他35例患者都有不同程度的心肌缺血改变。38例患者均先后出现不同程度的心肌酶升高，高出正常值的5～26倍，对辅助诊断和指导治疗帮助很大。

1.4 误诊情况

误诊为消化系统疾病的17例，占44.7%， 误诊为呼吸系统疾病的8例，占21.1%， 误诊为其他心血管疾病的7例，占18.4%， 误诊为其他疾病的6例，占15.8%。

2 误诊原因

2.1 误诊为急性消化系统疾病

本组17例患者均以突发急性上腹疼痛伴恶心、呕吐就诊，拟诊为急性胃炎、胆囊炎。入院后查上腹均有不同程度压痛。收住院予以抗炎、解痉治疗，但症状均未见好转却进一步加重，急查心电图提示急性下壁心肌梗死，心肌酶谱支持心肌梗死的诊断。

2.2 误诊为呼吸系统疾病

本组5 例以咳嗽、咳痰、气憋、心悸来诊，门诊胸透提示：“肺纹理增多”故以上呼吸道感染给予抗炎治疗，后胸闷、气憋明显加重。常规心电图检查提示为AMI，急查心肌酶谱支持心肌梗死的诊断。

2.3 以休克为主要表现AMI

本组3 例患者以四肢冰凉、神智淡漠、血压下降、脉搏快来急诊。急诊科以休克原因待查收住院。常规心电图检查提示；1 例广泛前壁心梗，2 例急性下壁心梗合并右室梗塞，心肌酶谱支持心肌梗死的诊断。

2.4 误诊为颈椎病

本组3例中1例以左上肢疼痛伴麻木，2例以颈部疼痛来外科诊，拍片示：颈椎骨质增生。以颈椎病给予对症治疗，第二天疼痛仍不缓解，且出现逐渐加重的胸闷和胸前区疼痛，再次来急诊查心电图及心肌酶谱确诊为急性心肌梗死。

3 讨论

AMI是在冠状动脉粥样病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的心肌坏死性改变。本病死亡率高，50%的死亡发生在发病后1h内 。因此，早期诊断、早期治疗、减少误诊漏诊、尽力挽救患者生命在临床上尤其重要。但是在临床上部分患者表现往往不典型（即不典型AMI），容易造成误诊漏诊而延误抢救。分析其原因是：（1）对不典型心肌梗死认识不足。对本病的发病过程、不典型的临床表现缺乏充分认识。（2）一次心电图正常，即排除心肌梗死。心绞痛发作当时，心电图多数异常，但间歇期可能恢复，故对可疑病例最好做动态心电图、B超检查以协助诊断，心肌酶谱检查应该作为心绞痛发作时的常规检查。（3）对相关科室知识欠缺。如3例误诊为颈椎病，2例误诊为牙髓炎，均为先就诊于外科及口腔科，接诊医生“先入为主”，造成误诊，后经常规治疗，临床症状不减或加重后才做常规心电图明确诊断转到内科。故应注重全科医生、全科意识的培养。（4）采集病史及查体不够详细，漏掉重要线索。无论何种情况，如果检查疼痛部位无阳性体征，仅有病人自觉症状，要引起足够重视。注意这一点对避免误诊很重要。几点建议：（1） 对突发上腹部疼痛伴有恶心、呕吐、气憋者且排除饮食不当、中年以上患者，应警惕AMI。应及早做常规心电图、心肌酶谱检查。 （2） 对于原因不明的休克，咳嗽、气憋等呼吸系统症状的患者应常规行心电图检查。（3）中老年患者，尤其是60岁以上的老年患者是发生不典型性心肌梗死的高危人群；对有高血压、糖尿病等心血管事件高危因素的患者更应该引起高度的重视。（4）对于临床上不易解释的症状，要及时行18导联心电图检查、心肌酶、肌钙蛋白测定，尤其是肌钙蛋白，因其特异性及敏感性均高于其他酶学指标，可大大提高AMI的诊断正确率。（5）临床医生应详细询问病史，全面体检，尤其注意心电图、动态心电图、心肌酶谱的监测，以尽量减少不典型心肌梗死的误诊。总之，不典型心肌梗死的发生机制尚不十分清楚，有待于进一步探讨。不典型心肌梗死的早期诊断，早期治疗，十分重要。最重要的是使AMI患者都能在最短时间内获得正确地诊断以及最佳的治疗方案和治疗效果。对防止发展为心源性休克，并发恶性心律失常，对降低病死率，改善预后尤为重要。

参考文献

[1]陈灏珠.实用内科学，第11版.北京：人民卫生出版社，2003，1374-1383.

[2]顾裕民.急性心肌梗塞420例误诊分析.实用内科杂志，1999，12（2）：101-102.

[3]王吉耀.内科学.北京：人民卫生出版社，2002，268-277.