高压氧对慢性硬膜下血肿患者认知功能和日常生活活动能力的疗效观察

孙俊启 毕彩琴

【摘 要】目的：探讨高压氧（HBO）治疗对慢性硬膜下血肿患者认知功能和日常生活活动能力（ADL）的治疗效果。方法：38例慢性硬膜下血肿患者随机分为对照组和观察组各19例。两组患者均接受常规治疗，治疗组在此基础上接受HBO治疗。治疗前及治疗3个月后分别使用蒙特利尔评估量表（MoCA）和Barthel指数对两组患者进行认知功能和日常生活活动能力评定。结果：治疗前两组患者MoCA及Barthel指数分值比较无显著性差异（P>0.05），治疗3个月后观察组MoCA及Barthel指数分值均增加，与治疗前和对照组同期比较均有显著差异（P<0.05或P<0.01）。结论：HBO能有效改善慢性硬膜下血肿患者的认知功能，提高其ADL。

【关键词】高压氧；硬膜下血肿；认知功能；日常生活活动能力；疗效

【中图分类号】R651 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-2064-01

【Abstract】Objective：To explore the effect of hyperbaric oxygen（HBO）on cognitive function and activity of daily living（ADL）of patients with chronic subdural hematoma. Methods：A total of 38 patients with chronic subdural hematoma were randomly assigned to observation group（n=19）and control group（n=19）.The control group was treated with routine therapy， while the observation group was treated with HBO in addition to the routine treatments. Cognition function was evaluated before and 3 months after HBO treatment by Montreal cognitive assessment（MoCA），while ADL was evaluated by Barthel index. Results：There was no significant difference in the Scores of MoCA and Barthel index before treatment between two groups（P>0.05）.The Scores of MoCA and Barthel index in observation group 3 months after treatment increased，and there was significant difference between the observation group after treatment and the observation group before treatment or control group at the same stage（P<0.05或P<0.01）. Conclusion：HBO treatment can effectively improve cognitive function and ADL in patients with chronic subdural hematoma.

【Key words】hyperbaric oxygenation；subdural hematoma；cognitive function；activity of daily living；curative effect

慢性硬膜下血肿系外伤后3周以上始出现的硬膜下血肿，约占颅内血肿的10%。临床症状除有运动功能障碍外，常伴有记忆困难、注意力不集中、思维理解困难和判断力降低等认知障碍，其生活自理能力也较差，严重影响着患者的生活质量，给患者的家庭和社会都带来了严重的负担[1]。如何改善慢性硬膜下血肿患者的认知功能、提高其生活质量，逐渐受到人们的重视。笔者在常规治疗的基础上联合高压氧（hyperbaric oxygen， HBO）对慢性硬膜下血肿患者进行综合治疗，并评价其对慢性硬膜下血肿患者认知功能和日常生活活动能力（activity of daily life，ADI）的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年9月至2013年9月本科收治的慢性硬膜下血肿患者38例。纳人标准：①所有病例均经头颅CT、MRI顯示为硬膜下血肿；②所有病例外伤病史均超过3周；③存在认知障碍，简明智能状态检查表（mini-mental state examination，MMSE）评分≤21分；④年龄在55-75岁；⑤无视觉和听觉损害；⑥均无服用任何抗精神病药物及抗胆碱能药物；排除标准：①合并脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血或脑实质内出血者；②既往有颅脑外伤、脑血管意外、其他颅内占位病变或脑炎病史等；③可能影响认知功能的因素（包括高血压、高血脂、糖尿病、帕金森病等）；④有精神病史或吸毒史，长期酗酒、吸烟史；⑤有听力和（或）视力障碍不能配合检查者；⑥有严重高血压、冠心病、气胸或严重慢性阻塞性肺疾病患者。本研究征得医院伦理道德委员会同意。按照完全随机的方法将人选患者分为对照组及观察组各19例，两组患者年龄、性别及受教育程度等方面均无统计学差异（P>0.05），

具有可比性。见表1。

1.2治疗方法 对照组给予慢性硬膜下血肿钻孔引流术、脱水、抗感染，支持、营养神经、预防并发症等常规治疗。观察组在上述治疗的基础上，于术后采用HB0治疗（烟台高压氧舱厂出品，机型为YC3290/0.3-18IV），治疗压力为0.2 MPa（2ATA），加压20min，减压20 min，稳压吸氧70min，中间吸舱内空气10min。每天1次，10次为1个疗程，共治疗4个疗程。

1.3疗效评定 分别于治疗前及治疗3个月后采用蒙特利尔评估量表（MoCA）评价患者的认知功能，该量表包括了视空间与执行功能（Fl）、命名（F2）、注意（F3）、语言（F4）、抽象（F5）、延迟回忆（F6）和定向力（F7）7个方面的认知功能评估。同时用Barthel指数评价ADL。

1.4统计学分析 所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后MoCA评分比较 治疗前两组患者所有项目分值及总分比较无显著性差异（P>0.05），3个月后观察组所有项目评分及总分均增加，与治疗前和对照组同期比较均差异显著（P<0.05或P<0.01）。见表2。

2.2 两组患者治疗前后Barthel指数比较 治疗前对照组患者Barthel指数与观察组比较无显著性差异（P>0.05），治疗3个月后两组Barthel指数均增加，其中观察组Barthel指数与治疗前和对照组同期比较均有显著差异（P<0.05或P<0.01）。见表3。

3 讨论

认知是人们认识和知晓事物过程的总称，包括感觉、知觉、思维、注意、记忆、判断推理、概念和语言等心理过程，属于大脑皮层的高级活动范畴。研究证实，在诸多外伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）造成的神经功能障碍中，以认知障碍最为常见，即使是轻型TBI也可能发生[2]。TBI患者首先出现认知功能障碍，其次才是运动、感觉障碍。随着硬膜下血肿微创清除术的广泛应用，硬膜下血肿患者的运动功能障碍在短时间内很快恢复，往往被认为痊愈而出院，而忽视了认知功能障碍的治疗，导致了患者适应社会和生活能力降低[3]。所以，TBI尤其是慢性硬膜下血肿后的认知功能恢复显得尤为重要。

慢性硬膜下血肿患者因脑组织长时间受压，脑组织缺血缺氧，导致严重病理性萎缩；再加上生理性脑萎缩，使脑组织复张困难。有的学者认为脑萎缩与慢性硬膜下血肿互为因果，形状恶性循环链，是慢性硬膜下血肿术后迁延难愈的重要因素[4]。因此，治疗慢性硬膜下血肿既要解除血肿对脑组织的压迫，又要改善脑萎缩状况。研究证明HBO辅助治疗可有效改善TBI后认知功能障碍，且HBO治疗越早疗效越明显[5]。本研究结果显示，观察组患者采用HBO治疗后，患者的MoCA各项评分及总分和Barthel指数均比治疗前有明显增加。提示慢性硬膜下血肿患者辅助HBO治疗后的认知功能和日常生活活动能力明显优于治疗前，也优于对照组。HBO促进慢性硬膜下血肿患者病情康复可能与多种因素有关：高压氧治疗能显著提高患者动脉血氧分压，增加血氧含量和组织氧含量及氧贮备，增加组织内毛细血管血氧弥散半径，从而可迅速提高脑组织细胞氧的供应和利用，维持脑神经细胞的能量供应，改善脑微循环，促进脑组织复张，缩小脑组织与颅骨之间的腔隙，解除硬膜下血肿的脑微循环障碍及微血管痉挛[6、7、8]；直接有效地改善受损及周边脑组织的供氧，使部分处于功能可逆的脑组织恢复功能，降低脑脊液中乳酸水平，增加TBI患者的有氧代谢[9]；在高压氧下动脉系统血流量增多，可改善皮层及网状结构的功能，激活上行性网状激活系统，利于患者意识恢复和清醒[10、11]；高压氧治疗，可阻碍脑损伤后的炎性反应反映过程[12]；加速胶质细胞的分化增殖，避免或减轻外伤后的脑萎缩；近年来研究证明，任何原因引起的神经细胞损害，在一定条件下可以通过侧索发生新的侧支，建立新的突触联系，使神经功能得到恢复。高压氧可促进病变区域毛细血管的再生和侧枝循环的建立，明顯改善微循环，促进血肿的吸收[13]。上调硫氧还蛋白还原酶活性，抑制神经元凋亡[14]；抑制TBI后内源性毒性产物的生成，如氧自由基、一氧化氮等，避免或减轻了自由基对神经细胞膜及其它生物膜的损害；高压氧治疗后体内抗氧化物酶，如超氧化物岐化酶（SOD）、谷胧甘肤过氧化物酶（GSH-Px）、过氧化氢酶（CAT）等活性增强，使得机体清除自由基的能力增强，减少自由基对血脑屏障的破坏[15]。

综上所述，高压氧治疗是一种简便可行，经济、安全有效，且并发症相对较少的治疗方法，慢性硬膜下血肿患者辅助HBO治疗能够帮助改善其认知功能，加快患者伤后生活活动能力的恢复。临床上对于慢性硬膜下血肿患者，尤其是存在认知功能障碍的患者，在没有严重脏器功能不全，生命体征平稳的情况下，给予常规治疗的同时应该尽可能配合HBO治疗，以促进患者病情的康复，提高其生活质量。

参考文献

[1] Hayward P.Traumatic brain injury：the signature of modern conflicts[J].Lancet Neurol，2008，7（3）：200-201.

[2] Henry JD，Phillips LH，Crawlord JR，et al.Theory of mind following traumatic brain injury：the role of emotion recognition and executive dysfunction[J].Neuropsychologia， 2006，44（10）：1623-1628.

[3] Deross AL.Multiple head injuries in rats：effects on behavior[J].J Trauma，2002， 52（4）：708-714.

[4] 段军伟，唐晓平，王远传，等.高压氧对慢性硬膜下血肿术后脑复张的影响[J].中华神经外科杂志，2010，9：830.

[5]何俊德，谢泽宇，陈葆，等.不同时间窗高压氧治疗对脑外伤大鼠认知功能障碍改善的实验研究[J].中华神经医学杂志，2010，9（5）：465-468.

[6] Qin Z，Karabiyikoglu M，Hua Y，et al.Hyperbaric oxygen-induced attenuation of hemorrhagic transformation after experimental focal transient cerebral ischemia[J].Stroke， 2007，38（4）：1362-1367.

[7]Wang GH，Zhang XG， Jiang ZL，et al.Neuroprotective effects of hyperbaric oxygen treatment on traumatic brain injury in the rat[J].J Neurotrauma，2010，27（9）：1733-1743.

[8] Wright JK，Zant E，Groom K，et al.Case report：Treatment of mild traumatic brain injury with hyperbaric oxygen[J].Undersea Hyperb Med，2009，36（6）：391-399.

[9] Cossett WA，Rockswold GI，Rockswold SB，et al.treatment，monitoring and management of severe traumatic brain injury patients in a monoplace chamber[J].Undersea Hyperb Med，2010，37（1）：35-48.

[10] 陳晓明，张志强.高压氧治疗缺血性脑血管病机制的研究进展[J]中国康复医学杂志，2008，23（8）：766-768.

[11] 彭形.高压氧治疗重型颅脑外伤70例临床分析[J].重庆医学，2009，38（5）：584.

[12] Miljkovic-Lolixc M，Silbergleit R，Fiskum G，et al.Neuroprotective effects of hyperbaric oxygen treatment in experimental focal cerebral ischemia are associated with reduced brain leukocyte myeloperoxidase activity[J].Brain Res，2003，971（1）：90.

[13] 高春锦，杨捷.实用高压氧学[M].北京：学苑出版社，1997：223.

[14] Peng Y，Feng SF，Wang Q，et al.Hyperbaric oxygen preconditioning ameliorates anxiety-like behavior and cognitive impairments via upregulation of thioredoxin reduc tases in stressed rats[J].Prog Neuropsychopharmaco Biol Psychiatry，2010，34（6）： 1018- 1025.

[15] Huang ZX，Kang ZM，Gu GJ，et al.Therapeutic effects of hyperbaric oxygen in a rat model of endothelin-1-induced focal cerebral ischemia[J].Brain Res，2007，1153：204-213.