双重抗血小板治疗对脑梗死患者血小板单核细胞聚集体的影响及急性期疗效评估

范道丰 郑瑞锋 胡小红 陈银娟 陈衍贵

双重抗血小板治疗对脑梗死患者血小板单核细胞聚集体的影响及急性期疗效评估

范道丰*郑瑞锋△胡小红*陈银娟*陈衍贵*

目的 通过对脑梗死患者血小板-单核细胞聚集体（platelet-monocyte aggregations，PMA）水平及神经功能缺损评分（美国国立卫生院神经功能缺损评分，NIHSS）变化的研究，探讨氯吡格雷与阿司匹林联合用药与阿司匹林单药治疗的疗效差异。方法将80例急性脑梗死患者随机分为单药组（阿司匹林100 mg/d）及联合用药组（阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d）。使用流式细胞仪术检测所有病例PMA水平，对联合用药及单药组治疗前后PMA水平及NIHSS进行比较。结果治疗1周后，联合用药组PMA水平（24.67±4.09）较治疗前PMA水平（29.63±6.1）有显著下降，差异有统计学意义(P＜0.01)；治疗1周后单药组PMA水平（26.5±4.14）较治疗前PMA水平（29.44±5.21）有显著下降，差异有统计学意义(P＜0.01)；联合用药组治疗2周后PMA水平（19.51±3.26）及NIHSS（1.9±0.7）与单药组治疗2周后PMA水平（24.57±4.8）及NIHSS（3.5±1.3）比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。结论与单用阿司匹林比较，阿司匹林联合氯吡格雷能更有效抑制血小板活化，并能改善脑梗死患者局灶神经功能缺损症状。

氯吡格雷 阿司匹林 脑梗死 PMA 流式细胞术

脑血管病是危害人类健康主要的疾病之一，已成为我国人口死亡的首要原因，血小板活化在脑梗死发生发展中发挥重要作用，研究表明血小板-白细胞聚集体（platelet-leukocyte aggregations, PLA）中的血小板-单核细胞聚集体（plateletmonocyte aggregations，PMA）是血小板活化更为敏感的指标[1]。国内外缺血性卒中诊治指南均推荐脑梗死后应及时启动抗血小板治疗。但氯吡格雷与阿司匹林联合抗血小板治疗脑梗死的风险及获益尚无定论。本研究探讨氯吡格雷与阿司匹林联合抗血小板治疗对脑梗死患者的临床疗效及对PMA的影响，以此来评价双重抗血小板聚集的疗效及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象脑梗死组：2012年01月到2012年12月起病在6～24 h入住我院首次发病的脑梗死患者。脑梗死的诊断符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，全部病例均经头部CT（GE64排）和MRI（GE MR3.0）证实，对所有患者均行颈动脉彩超、心脏彩超、TCD检查。按2007年Han等[2]提出的改良TOAST病因学分型方法，将脑梗死分为：动脉粥样硬化血栓型、心源性、小动脉病变型、不明确病因型和其他少见病因型五种类型。本研究只纳入大动脉粥样硬化、小动脉闭塞型，且患者和家属知情同意，均签署知情同意书。排除标准：①病情危重，美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS）＞15分，②近1周内使用抵克立得、氯吡格雷、传统非甾体抗血小板药及肝素、低分子肝素、华法令等影响血小板聚集功能的药物，③有家族或个人出血疾病史，④血小板计数＞450×109/L或＜100×109/L，⑤骨髓增生异常综合征，⑥近4周内行较大外科手术者，⑦严重心、肝、肾功能损害者，⑧年龄＞80岁，⑨近期有感染，⑩肿瘤患者，⑪不愿参与本项目研究的患者。符合上述诊断标准和排除标准患者共80例。用随机数字表将纳入患者随机分配分为联合用药组（阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg）及单药组（阿司匹林100 mg），对入组患者按《中国急性缺血性卒中指南》进行治疗，对所有患者均在入院后使用阿司匹林或联合使用氯吡格雷（除使用阿司匹林及氯吡格雷外，所有患者均使用阿托伐他汀钙、依达拉奉、舒血宁、奥拉西坦及在入院第2天使用针灸及康复治疗），两组在抗血小板聚集治疗外，其他治疗方面比较无统计学意义。

1.2 PLA检测

1.2.1 血液标本采集 所有脑梗死患者入院后治疗前在肘静脉采静脉血3 mL放入EDTA-K2抗凝血试管中，采血时不能用压脉带，且弃开始2 mL血，以免应穿刺引起血小板活化而影响结果，标本2 h内检测。入院治疗1周及2周后复查。

1.2.2 仪器及试剂 鼠抗人CD45—PC5、鼠抗人CD41—FITC、同型对照IgG1—FITC均为美国Counlter Immunotech公司试剂；FACS Calibur型流式细胞术仪及Q—PREP溶血仪均为美国BD公司产品，用MPX cytometer软件处理数据。

1.2.3 PLA检测方法 取试管2支都加入CD45—PC5 5 μL，一管加入CD41—FITC 10 μL，另一管加入IgG1—FITC 10 μL，分别加入100 μL EDTA-K2抗凝全血混匀，室温暗处孵育15 min后在Q—PREP溶血仪上溶血，加入1 μL PBS缓冲液混匀，2500转离心5 min弃上清夜，加入1 μL PBS液混匀后在流式细胞仪上检测。测量前用Flow—Check液进行光路标定。流式细胞仪分析：使用CD45—PC5/SSC设门，将外周血白细胞分为中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞三群细胞，调整非特异性结合在0.8%～1.5，记录PMA值。

1.3 神经功能缺损程度评分采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对患者入院第1天、1周、2周的神经功能缺损程度进行评估，均由两神经科医生进行评分，若两人评分相差大，由第3位进行评估（3个医生均接受过NIHSS训练）。

1.4 疗效判定标准参照全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者神经功能缺损程度评分的疗效判定。基本痊愈：NIHSS减少91%～100%；显著进步：NIHSS减少46%～90%；进步：NIHSS减少18%～45%；无变化：NIHSS减少或增加＜18%；恶化：NIHSS增大＞18%；死亡。（无变化、恶化、死亡为无效）

1.5 统计学方法所有数据采用SPSS16.0统计软件分析，计量资料用（）表示，如计量资料呈正态分别则两组间比较采用t检验。计数资料用率表示，两组间比较用χ2检验。临床疗效比较采用秩和检验、χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 单药组和联合用药组患者人口统计学和基线临床特征比较两组患者在年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、LDL危险因素及入院时NIHSS等方面比较无明显统计学差异，两组具有较好的可比性（P＞0.05）（见表1）。

2.2 单药组与联合用药组PMA水平及NIHSS比较（）本组资料PMA水平和NIHSS均呈正态分布。PMA水平和NIHSS比较，单药组与联合用药组，在治疗前无统计学意义（P＞0.05），治疗一周后则有差异（P＜0.01），但两组间比较仍无统计学意义（P＞0.05），而治疗二周后两组间比较有统计学意义（P＜0.01）（见表2）。

2.3 单药组与联合用药组的疗效两组治疗前后临床疗效比较（见表3）。联合用药组在基本痊愈、显著进步率及总有效率明显高于单抗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者人口统计学和基线临床特征比较

2.4 不良反应发生率两组在治疗期间出现非致死性出血为9例，其中联合用药组在消化道出血、皮肤黏膜出血或皮疹、牙龈出血各1例，眼结膜出血2例，单药组在消化道出血、牙龈出血各1例，眼结膜出血2例，两组间比较无统计学意义P＞0.05，两组间均未出现颅内出血及致命性消化道出血。

3 讨论

本研究所有入组的脑梗死患者均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准并由影像学结果明确诊断，严格按照脑梗死分型标准对其进行分型，PLA检测由经验丰富检验医师进行检测，NIHSS均由训练有素的专科培训医师进行评分，且使用完全随机对照研究方法，其数据真实可靠，结果有据可依。但本结果为单中心研究，病例数偏小，具体有待多中心、大样本研究进一步明确。

动脉粥样硬化在脑梗死发生发展中发挥重要作用，而血小板活化是动脉粥样硬化主要原因之一，血小板白细胞聚集体（PLA）中PMA在可作为血小板活化的敏感指标[1]。PLA形成使氧自由基、血栓素、LTC4和血小板活化因子的合成明显增加，上述因子是动脉粥样硬化形成的重要原因，其中以PMA作用最为显著。血小板活化的途径包括TXA、ADP与凝血酶、PAF等途径。阿司匹林可使COX丝氨酸位点乙酰化从而阻断催化位点与底物的结合，导致COX永久失活，血小板生成TXA2受到抑制，而不能抑制其他途径，不能减少血小板表面P-选择素和白细胞表面CD11B的表达。张忻等[3]研究表明，血小板活化与糖蛋白GPlllb/llla复合物有关。氯吡格雷选择性抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPlllb/llla复合物的活化，因此可抑制血小板聚集，除ADP外，氯吡格雷还能通过阻断由释放的ADP引起的血小板活化的扩增，抑制其它激动剂诱导的血小板聚集。由此可见阿司匹林联合氯吡格雷能从多个位点抑制血小板聚集，抑制PMA形成。

表2 单抗组、双抗组在治疗前后PMA水平、NIHSS比较

表3 两组治疗前后临床疗效比较

阿司匹林联用氯吡格雷双重抗血小板治疗是近几年国内外研究热点，2005年CARESS试验[4]及2009年CLAIR研究[5]已表明对伴有症状性颈内动脉狭窄或颅内动脉狭窄的脑梗死患者联合氯吡格雷和阿司匹林治疗7 d较单用阿司匹林可以更有效的减少微栓子信号和7 d内卒中再发风险的趋势，这说明了双重抗血小板治疗具有更强的抗栓作用。国内王拥军教授牵头的CHANCE研究[6]也表明阿司匹林联合氯吡格雷在小卒中和TIA患者短期内联合运用氯吡格雷与阿司匹林治疗是安全的，且能使卒中复发风险减低30%。本研究结果表明，在治疗一周及两周后，两组PMA水平及NIHSS较治疗前均有明显下降，以联合用药组下降更明显，提示双重抗血小板治疗可有效减少血小板活化，且以治疗两周后抑制血小板活化更加明显。本研究还表明，联合用药组在临床疗效好于单药组，特别是在基本痊愈及显著进步率上。上述差别主要原因可能是氯吡格雷及阿司匹林双重作用结果。国内多项研究表明阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗与单用阿司匹林治疗相比具有更强的抗栓作用[7-8]，可以明显地抑制由TXA、ADP和胶原诱导的血小板的活化，能明显降低血小板聚集及抑制PMA形成；而单用阿司匹林只能抑制TXA2途径引起的血小板活化，不能抑制其他途径。双重抗血小板聚集明显抑制PMA形成，抑制PMA导致的各种细胞因子、炎性反应因子及血管活性物质的释放，抑制血管进一步收缩，促使血栓的溶解，增加缺血半暗带血流，且能减少炎症介质对细胞损伤，从而使神经功能恢复更加明显。阿司匹林抵抗在抑制血小板活化中发挥重要作用[9]，双重抗血小板聚集能减少单药运用抵抗所带来不良后果。治疗一周后联合用药组与单药组神经功能评分无明显差别，原因可能为早期缺损神经纤维未恢复。本研究结果也表明，联合用药组和单药组在治疗期间均出现出血等不良反应，但其出血等不良事件发生率上两组无统计学意义，表明2周内联合用药是安全的。

综上所述，阿司匹林联合氯吡格雷在脑梗死患者治疗中不但能明显抑制血小板活化，而且能明显改善患者疾病转归，未增加出血风险，因此阿司匹林联合氯吡格雷在脑梗死急性期使用是安全有效的。

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R743.32

A

2014-03-24）

（责任编辑:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.10.012

*福建医科大学附属龙岩市第一医院神经内科（福建 364000）

△漳平市医院神经内科