快速康复外科对神经外科手术疗效的影响

栗超跃 赵黎明 娄岳 史锡文 张佳栋 任志强 马龙祥

快速康复外科对神经外科手术疗效的影响

栗超跃*赵黎明*娄岳△史锡文*张佳栋*任志强*马龙祥*

目的 探讨快速康复外科（fast track surgery，FTS）在神经外科治疗中应用的安全有效性。方法选取河南省人民医院神经外科2012年6月至2014年3月行手术患者115例。将患者分为2组：FTS组62例，传统治疗组53例。分别按照FTS方案、传统方案进行治疗，比较两组各项临床指标、术后住院天数和住院费用。结果与传统治疗组比较，FTS组在术后头疼头晕(4:13)、恶心呕吐(5:15)、以及颅内感染(2:8)和肺部感染(1:11)发生率上均明显低于传统治疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；FTS组在术后住院天数[（8±1）dvs.（11±2）d]，住院治疗费用［(4.58±0.75）万元vs.（5.78±0.64）万元］与传统治疗组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论FTS措施在神经外科的应用是一种全新的外科理念，其在减少术后并发症、缩短住院时间、降低住院费用等方面较传统治疗方法有明显优势。

快速康复外科 神经外科 并发症 手术治疗

快速康复外科（fast track surgery,FTS）是指在围手术期应用多学科各种已证实有效的综合技术，来减少手术应激及并发症，加速病人的术后康复的综合治疗手段[1-3]。目前，在国内相关研究报道主要集中在胃肠外科，并且在结直肠等手术中已经得到成功应用，积累了相当多的成熟经验[4]。近年来，在肺癌、乳腺癌、食管癌、肋骨骨折手术中也有FTS的相关报道[5-8]，但在神经外科手术中的应用却鲜有报道。经过本课题组在整合相关资料后，现对FTS在神经外科中应用的可行性及有效性进行初步探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取河南省人民医院神经外科2012年6月至2014年3月行手术患者115例。入选标准：①患者为动脉瘤或脑膜瘤、听神经瘤单纯性颅内占位肿瘤患者，不伴有其他器质性脏器的转移；②患者年龄18～65岁；③患者同意手术,愿意接受并配合FTS治疗理念与相关措施。排除标准：①合并有高血压、糖尿病、冠心病等基础性疾病；②合并有代谢性、内分泌系统疾病；③剔除胶质瘤（恶性肿瘤）、垂体瘤（影响内分泌功能）、烟雾病行颅内外搭桥手术（围手术期需要保证足够脑灌注，稳定血压）。入院后所有入组患者及家属签署知情同意书，由本课题按照随机数字法将其分为FTS治疗组（62例）和传统治疗组（53例），各组病例数据均经均衡性检验，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。两组按对应的治疗方案进行诊治，出院前一天对治疗的安全性及有效性进行评估及组间分析。

1.2 围手术期处理措施由于快速康复外科的理念和观点与传统的治疗措施有较大差别，因此术前医护人员对接受FTS治疗的患者进行详细的沟通宣教，使患者明白两种措施的差别及相关注意事项。FTS组采用FTS理念指导下的处理方法，对照组采用传统围手术期处理方法，具体措施见表2。

1.3 出院标准①无头疼头晕、恶心呕吐，无发热等症状；②患者未再诉有其他不适；③查体无明显异常改变；④手术切口愈合良好；⑤影像学检查：CT提示颅内无占位性出血、水肿；⑥实验室检查：血常规、肾功能、电解质无明显异常。

表1 两组手术患者的临床特征

表2 FTS组和传统治疗组围手术期处理措施比较

1.4 观察指标患者出院前一天由专人记录（单盲法）两组治疗患者术后出现并发症（头疼头晕、恶心呕吐、颅内感染、肺部感染、尿路感染、切口愈合不良）的发生率，术后停用脱水药时间、住院天数、住院花费、手术时间、术中出血量以及拆线时间等。

1.5 统计学分析采用SPSS17.0进行数据分析，计量资料以（）表示，计数资料及术后并发症采用χ2检验，计量资料采用t检验，检测水准α=0.05。

2 结果

2.1 FTS组与传统治疗组在术后并发症对比两组患者在切口愈合、尿路感染上，差异无统计学意义(P＞0.05)，但在术后头疼头晕、恶心呕吐、颅内感染、肺部感染方面，FTS治疗组明显减少，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.1 FTS组与传统治疗组在术中/术后各观察指标比较两组患者在手术时间、术中出血量上，差异无统计学意义(P＞0.05)。经FTS治疗组的患者在停用脱水药时间、住院天数、住院花费、拆线时间等方面较传统治疗组明显减少，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

3 讨论

表3 两组患者术后并发症比较

表4 两组患者术中/术后各观察指标的比较(?)

2001年快速康复外科理念被提出并在临床实践应用后，在众多学科都取得了新的进展。FTS通过将手术、麻醉、营养、护理等多领域的新技术、新观点与围手术期促进康复的方法有效结合，从而在提高临床疗效、降低术后应激反应、缩短住院天数和减少治疗费用等方面较传统治疗凸显极大优势。神经外科由于患者病情重、治疗周期长，快速康复理念并未引起足够的关注，但随着目前治疗技术手段的不断更新发展，而且人们对生存质量及治疗效果要求的不断提高，神经外科同样面临着怎样快速康复的问题。本研究将快速康复外科理念应用于神经外科手术患者围手术期处理，探讨其应用的安全性及有效性。

在术前准备方面，1999年美国麻醉医师协会(ASA)重新修订了关于术前禁食水指南，规定对于任何年龄段的患者均可在术前2h进饮少量含低糖液体。有研究[9]表明，在机体功能正常的情况下，采取麻醉开始前2h禁食清流质，6h禁食固体饮食，这样可减少患者术前口渴饥饿感，降低手术恐惧烦躁症状，防止饥饿引起的应激代谢。本课题组根据国内外相关报道并结合神经外科实际，采取术前1d正常饮食，手术当天清晨6:00饮用10%的葡萄糖液250mL，结果并未出现麻醉中误吸现象，同时在手术当中采取控制性输液，应用血管活性药物来调整患者的血压和心率，升压药物主要应用去甲肾上腺素或去氧肾上腺素，降压药物选用Ca+阻滞剂尼卡地平或β-受体阻滞剂艾司洛尔等。术后鼓励患者早期进食，同时控制性补液。这样一方面降低了术后应激导致的抗利尿激素分泌增加，大量输液出现水钠潴留对心脑血管的影响，同时也减少肠麻痹及术后脑水肿发生的可能；另一方面，由于体内视黄醇蛋白及前白蛋白代谢半衰期短，早期进食能尽早补充缺失蛋白，增加患者的抵抗力，有效的降低术后感染发生。本研究通过对两种治疗措施对比分析提示，FTS治疗组在术后并发症的发生、住院时间天数及治疗费用上，较传统治疗组明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，从而证明了快速康复外科在神经外科手术中应用是安全有效的。

神经外科的FTS除了上诉的控制性补液及早期进食外，术后早期活动及加强营养也是重要措施。鼓励患者早期下床活动可以促进麻醉术后肠蠕动的恢复，且可以预防术后长期卧床造成的肺部感染。本研究发现通过FTS治疗组的患者，在手术后第1d即行简单的肢体运动，术后患者并未诉明显不适，且恶心呕吐、肺部感染发病率明显低于传统治疗组，差异有统计学意义(P＜0.05)。在目前国内外的FTS方案中少有提及营养支持的问题，而营养支持作为实现患者术后快速康复的基本保证，若术前存在严重营养不良或器官功能障碍却没有得到及时纠正，进行FTS治疗将是危险和无效的[10]。因此本研究组对所有纳入研究FTS的患者术前常规行营养评估，进行早发现、早干预、早改善。

目前，全国乃至世界范围，对于FTS治疗用于神经外科的报道还很少，我们通过前期研究对比发现FTS用于神经外科手术治疗是安全有效的，但由于病例积累较少，且研究也只是在特定几项病种中进行，许多改革措施应用于本学科其他疾病上仍需要进一步的改进与完善。随着FTS治疗理念的不断完善及其应用范围的扩大，其定能为临床治疗提供了一种高效、安全的治疗途径，使得神经外科患者的快速康复治疗有望产生突破性进展。

[1] Wilmore DW,Kehlet H.Recent advances:Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322(7284):473.

[2] Kehlet H,Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg,2002,183(6):630-641.

[3] Kehlet H,Wilmore DW.Fast-track surgery[J].BMJ,2005,92(1):3-4.

[4] 黎介寿.对Fast track Surgery（快通道外科）内涵的认识[J].中华医学杂志，2007,87(8):515.

[5] Zhao GB,Cao SQ,Jian C.Fast-track surgery improves postoperative clinical recovery and reduces postoperative insulin resistance after esophagectomy for esophageal cancer[J].Support Care Cancer,2014,22(2):351-358.

[6] 赵光强,黄云超,陈小波,等.快速康复外科在肺癌手术中的应用研究[J].中国肺癌杂志，2010,13(2):102-106.

[7] Mertz BG,Kroman N,Williams H,et al.Fast-track surgery for breast cancer is possible[J].Dan Med J,2013,60(5):A4615.

[8] 韩志锋,苏宜江,李坤生,等.快速康复外科在肋骨骨折手术中的应用[J].中国胸心血管外科临床杂志,2014,21(1):21-24.

[9] Kaska M,Grosmanová T,Havel E,et al.The impact and safety of preoperative oral or intravenous carbohydrate administration versus fasting in colorectal surgery-a randomized controlled tri

[10] 陈志强.围手术期快速康复的研究进展与展望[J].中国中西医结合外科杂志,2012,18(6):547-552.al[J].Wien Klin Wochenschr,2010,122(1-2):23-30.

Clinical Research On Fast Track Surgery in Neurosurgery.

LI Chaoyue,ZHAO Liming,LOU Yue,SHI Xiwen,ZHANG Jiadong,REN Zhiqiang,MA Longxiang.
Department of Neurosurgery,Henan Province People's Hospital(The People's hospital of Zhengzhou University),Henan 450003,China.Tel:0371-65580453.

ObjectiveTo investigate the feasibility and effectiveness of fast track surgery(FTS)in neurosurgery.MethodsOne hundred fifteen patients who underwent neurosurgery surgery in Henan Province People's Hospital from June 2012 to March 2014 were enrolled in this study.All the patients were divided into FTS group(62 cases)and the traditional operation group(53 cases).The clinical index,postoperative hospital stay and hospitalization cost were compared between the two groups.ResultsThe clinical index were significantly lower in FTS group than in traditional operation group(P＜0.05).Length of hospital stay(days)and hospitalization cost of FTS group were significantly shorter and lower in FTS group compared with traditonal operation group(8±1vs.11±2 days and RMB 4.58±0.75vs.5.78±0.64 ten thousand,respectively)(P＜0.05).ConclusionFTS in neurosurgery operation is an all-new concept for surgery which can effectively reduce postoperative complications,shorten length of hospital stay,decrease hospitalization cost and promote postoperative recovery.

Fast track surgery Neurosurgery Operative complications Operative treatment

R651.1

A

2014-06-20）

（责任编辑:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.10.010

*河南省人民医院神经外科（郑州 450003）

△河南省人民医院营养科