老年慢性肾脏病患者并发肾心综合征的危险因素

刘 胜,程庆砾,赵佳慧,敖强国,马 强,杨 光,杜 婧,王晓华

(解放军总医院南楼临床部肾脏病科,北京 100853)

在临床实践中,人们认识到心脏和肾脏之间存在着密切的联系,心肾联合损害是临床上一种常见的疾病组合,心血管事件发生率和病死率显著升高,病程进展快,预后凶险。为了更好地认识心肾同时受累的情况,临床引入了心肾综合征(cardiorenal syndrome,CRS)的概念。Ronco等[1]将CRS分为5个亚型,而Ⅳ型CRS,又称为慢性肾心综合征(renal-cardiac syndrome,RCS),是老年人群常见的疾病之一,其定义为慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD,如慢性肾小球疾病)导致的心功能减退、心脏肥厚以及增加的心血管事件危险性。笔者对近年在解放军总医院老年病房住院的老年CKD患者临床资料进行了回顾性分析,调查其并发RCS的相关危险因素并进行分析,希望为防止老年人RCS的发生提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2010年3月至2013年3月收治的CKD住院患者为研究对象,入选患者符合2009年改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease：Improving Global Outcomes,KDIGO)CKD的分期诊断标准[2](表1),均有完整的临床资料,排除既往心力衰竭病史、左心室辅助装置治疗及恶性肿瘤等。辅助检查包括血、尿常规、血生化、肝肾功能、血脂、血清白蛋白和前白蛋白、心肌酶、脑利钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)、心电图、超声心动图、胸部X线检查等。进行长期随访,心功能评价采用国际公认的NYHA分级,以轻微活动有症状(＞2～3级)为入选标准。根据随访过程中是否发生心功能不全分为两组。222例入选患者中,男性159例,女性63例；年龄60～91(78.25±10.36)岁。

表1 KDIGO CKD分期方法Table 1 KDIGO CKD staging

1.2 发生慢性RCS的相关因素选择

根据临床引起心血管疾病的常见危险因素,筛选发生RCS的可能相关因素,包括(1)一般资料：年龄、性别、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压病史、脑血管疾病(cerebrovascular disease,CeVD)史、肾功能分期、CKD病程等；(2)病理状态：贫血、血脂紊乱、营养不良等。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 慢性RCS发生的相关因素分析

本组222例患者中,有56例发生慢性RCS(25.2%)。单因素分析结果显示,年龄、肾功能分期、糖尿病史、高血压病史、贫血、营养不良与慢性RCS发生有关,而性别、吸烟史、饮酒史、CeVD、CKD病程、血脂紊乱等因素与慢性RCS发生无明显相关性(P＞0.05；表2)。

表2 慢性肾心综合征发生的相关因素分析Table 2 Relative risk factors for chronic renal-cardiac syndrome

2.2 多因素logistic回归分析结果

将以上单因素分析中具有统计学差异的因素纳入方程,引入水平为0.05,剔除水平为0.1,经多因素非条件logistic回归分析RCS发生的高危因素,结果显示年龄、肾功能分期、糖尿病、高血压病史、贫血、营养不良是RCS发生的独立危险因素,即年龄越大、肾功能越差、有糖尿病和高血压病史以及存在贫血和营养不良状态的患者发生RCS风险越大(表3)。

表3 多因素非条件logistic回归分析结果Table 3 Multivariate logistic regression analysis

3 讨 论

近年来,越来越多的研究表明,CKD患者是心血管疾病的高发人群,流行病学资料显示,CeVD同时也是CKD患者的重要死亡原因,CKD伴CeVD患者的病死率是普通人群的10～20倍,心血管疾病病死率占CKD患者总病死率的44%～51%[3]。

CKD患者并发CeVD是目前临床称之为CRS的5种亚型之一,即Ⅳ型CRS,称为RCS。国外研究发现,CKD患者中随着年龄的增长,CeVD死亡率增加,同年龄段人群中肾衰竭患者比正常人CeVD死亡率高,且与性别、种族等因素间没有明显的相关性[4]。随着人口老龄化,RCS在老年病房已成为常见病之一,日益受到临床医师的重视。本研究调查发现,RCS在老年CKD中的患病率已达到25.2%。

CKD患者并发CeVD受多种因素的影响。一般将危险因素分为传统因素和非传统因素两个方面。传统因素如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等；非传统因素即继发于尿毒症的危险因素,如贫血、蛋白尿、钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进及营养不良等。

侯凡凡等[5]认为,性别、贫血、收缩期高血压是CKD患者发生CeVD的危险因素,糖尿病增加CKD患者CeVD、充血性心力衰竭(congestive heart-failure,CHF)的危险性。众所周知,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin angiotensin aldosterone system,RAAS)在CKD、高血压以及糖尿病的发病机制中都起着非常重要的作用。CKD和糖尿病可激发RAAS,通过一系列调节反应,血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ,AngⅡ)分泌增加。RAAS长期过度激活,高浓度AngⅡ可引起血压升高,直接作用于心肌组织,引起细胞增殖、损伤和死亡,间质纤维化,导致心功能受损。AngⅡ还作用于血管平滑肌,促使周围血管收缩,血压升高,增加心脏负荷,导致心肌肥厚、心功能损害[6]。本研究显示,老年CKD患者中,高血压、糖尿病是Ⅳ型CRS的独立危险因素。

CKD时肾脏分泌红细胞生成素减少,血红蛋白合成减少,使心肌缺氧,降低心肌舒缩功能,甚至使心肌发生变性、坏死。心力衰竭和贫血的关系近来受到重视,贫血的发生率随着CKD和心血管疾病的严重性而增加,贫血又可加速CKD和心血管疾病的进展,形成恶性循环,有人称之为心肾贫血综合征[7]。营养不良在CKD患者中发生率很高,是慢性肾衰竭患者再发生心力衰竭的独立危险因素。老年CKD患者低蛋白血症与多种因素有关,近来研究表明炎症在其中起着重要作用,而炎症反应状态是连接低蛋白血症与缺血性心脏病的环节[8]。本研究中,43%的老年CKD患者存在贫血,69.4%的患者存在营养不良,两者都是发生RCS的独立危险因素。

CKD患者并发CRS与肾功能水平密切相关。虽然不同研究资料所调查的人群不同,但结果都显示出CKD人群中CeVD的患病率明显升高,并随肾功能的减退,CeVD的患病率呈增高趋势。国外一项研究证实,估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)每降低10ml/(min·1.73m2),患CeVD的危险性增加5%[9]。研究发现,CKD患者早期即可观察到CeVD发生率增高,CKD第2,3期轻度肾功能减退的患者,其冠状动脉病变发生率达到5.9%,脑卒中的发生率为1.0%,左心室肥厚占41.2%,心力衰竭发生率达到13.8%,明显高于相同地区一般人群同种心血管疾病的发病率。随着肾功能损害加重,CeVD发生率逐渐增加,维持性透析阶段达到高峰[5]。另一项调查发现,CKD1,2,3,4,5期患者的CeVD总患病率分别为5.13%,17.24%,27.86%,26.92%和47.49%[10]。本调查中,老年CKD患者RCS的发病率,肾功能＜3A期者为8%,＞3B期者上升到48%。

虽然人们很长时间以来就认识到心肾疾病之间关系密切,RCS的概念也已经出现5年多,但迄今对RCS的发病机制仍然所知甚少,其发生率高,是临床难题之一。尤其是老年患者并发RCS,治疗矛盾多,预后差。目前认为,在CKD早期发生RCS的危险因素以传统因素为主,随着肾衰竭加重,非传统因素作用加强,危险因素逐渐以非传统因素为主导因素。

总之,CKD患者存在发生RCS的多种危险因素,临床医师应针对患者的个体化情况及时识别、有效地采取相应治疗措施,尽快控制危险因素至安全范围,这样才能够减少心血管事件的发生率及病死率,改善CKD患者的生活质量和预后。

【参考文献】

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