健康老年人群血浆可溶性血栓调节蛋白和肾小球滤过率的关系

马 强,敖强国,程庆砾

(解放军总医院南楼临床部肾脏病科,北京 100853)

肾硬化是老年人群肾功能进行性下降的主要原因,而肾小球毛细血管内皮细胞受损是肾纤维化重要的启动和加速因素[1]。血栓调节蛋白(thrombomodulin,TM)是普遍存在于血管内皮细胞膜的一种糖蛋白,血浆中可溶性血栓调节蛋白(soluble thrombomodulin,sTM)是血管内皮细胞损伤的标志[2]。本研究旨在探讨老年人群血浆sTM与肾功能的关系。

1 对象与方法

1.1 对象选择

采用整群随机抽样的方法对北京市9个社区1 024名自评健康常住人口进行调查,经体格检查及健康问卷调查除外高血压、糖尿病、冠心病、家族性高脂血症、慢性肾衰竭、恶性肿瘤患者后纳入465例,进一步进行血尿常规和生化检查,纳入283例＞65岁健康人为对照组。纳入标准：(1)收缩压(systolic blood pressure,SBP)＜140mmHg(1mmHg＝0.133kPa)和舒张压(diastolic blood pressure,DBP)＜90mmHg；(2)胆固醇(cholesterol,CH)≤5.7mmol/L；(3)三酰甘油(triglycerides,TG)≤1.7mmol/L；(4)血糖(glucose,GLU)＜7.0mmol/L。所有参与者签署书面知情同意书,研究方案获得医院伦理委员会通过,采用面对面的方式由经过培训的医师实施问卷调查。

1.2 测定指标

人体测量学指标包括身高、体质量、血压,生化指标包括白蛋白(albumin,ALB)、GLU、CH、TG、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、尿酸(uric acid,UA)、肌酐(creatinine,Cr)、尿素氮(urea nitrogen,UN)、血常规、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、TM。赤脚穿贴身内衣测定身高、体质量。血压的测定：被测试者休息5min后采用台式血压计测定坐位右臂血压,连续测量2次,间隔＞1min,记录两次结果的平均值。以Korotkoff Ⅰ期为SBP,Ⅴ期为DBP。采集清晨空腹12h静脉血,普通生化指标的检测采用HITACHI7600-110大型自动生化分析仪完成。血常规采用SYMAX-3000检测,CRP、ALB的测定采用BN PROSPEC特种蛋白分析仪测定,所有测定的指标均经标准化处理。

1.3 血浆sTM检测

抽取全血1.8ml与枸橼酸抗凝剂0.2ml按1∶9比例混合抗凝,留取血浆,-70℃冻存待测。sTM的测定采用ELISA法,试剂盒购自法国Diaclone公司,具体方法按说明书进行,每份标本均同时测定2次,取均值。

1.4 肾功能的评估

采用CKD-EPI公式估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)。

1.5 统计学处理

采用EXCEL2003录入并核对,应用SPSS15.0统计软件进行分析,计量资料采用均数±标准差表示,应用Pearson相关和Spearman相关和多元线性回归分析观察eGFR和sTM各指标的关系。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 eGFR与sTM的相关性

283名健康老年人,男性132名,女性151名,年龄(73.48±5.84)岁,eGFR为(88.07±17.84)ml/(min·1.73m2),sTM为(3.92±1.36)µg/L。单因素分析显示,eGFR水平与sTM、年龄、UN、肌酐、CRP及SBP呈负相关,与ALB、HDL-C、LDL-C水平呈正相关(表1)。

表1 健康老人eGFR与sTM的相关性Table 1 Correlation analysis between eGFR and sTM in healthy elderly

2.2 多元线性回归分析健康老年人eGFR和sTM的相关性

多元线性回归分析显示,在校正了年龄、血压、GLU、CRP、血脂、UA等指标后健康老年人血浆sTM仍然和eGFR呈负相关(B＝-3.340,P＝0.000；表2)。

表2 健康老年人eGFR和sTM的多元线性回归分析Table 2 Multivariate linear regression of the related factors on eGFR in healthy elderly

2.3 老年和高龄老年组eGFR和sTM的相关性的比较

在进一步的研究中,将入组的北京社区健康老年人分为老年(65～80岁)和高龄老年(＞80岁)两组,两组之间eGFR和sTM水平差异均无统计学意义(P＞0.05),老年组和高龄老年组eGFR均与sTM水平呈负相关(r＝-0.229,P＝0.000；r＝-0.3613,P＝0.02；图1),校正了年龄、血压、GLU、CRP、血脂、UA等指标后仍有意义(B＝-3.26,P＝0.000；B＝-4.45,P＝0.013)。

图1 老年组和高龄老年组eGFR和sTM的相关性Figure 1 Relationship of eGFR with sTM between elderly and very elderly groups

3 讨 论

TM是血管内皮细胞的膜表面发现的一种跨膜糖蛋白,主要表达于内皮细胞表面,在调节血管内凝血以及纤溶、炎症、细胞增殖等方面起重要作用[2]。生理状态下可少量从内皮细胞表面水解脱落,游离于血浆中。当血管内皮细胞受损时,TM大量释放入血,参与调节血管紧张度与免疫反应[3,4]。在房颤、烧伤、急性肺损伤等[5,6]各种内皮细胞损伤性疾病中,可在血浆、尿液、关节滑液中检测到sTM的升高,提示血浆中sTM是血管内皮细胞损伤重要的指示分子[7,8]。TM在肾脏血管内皮细胞也有分布,并且在一定程度上反映肾损伤的程度。研究发现,过敏性紫癜合并紫癜性肾炎的患者血浆中sTM明显升高[9],系膜增生性肾炎患者血浆中sTM水平也有明显升高,其升高程度和蛋白尿程度呈正比[10]。糖尿病性肾病患者在正常蛋白尿期,就可观察到血浆sTM水平的升高,其升高程度与尿白蛋白排泄率成正比[11]。

目前尚没有肾脏衰老人群血浆sTM水平升高的报道,由于肾脏是最早出现衰老的器官之一,正常人在＞40岁以后,肾功能以每年0.8%～1.0%的速度减退,肾脏衰老的组织学改变主要包括肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化和动脉内膜纤维性增厚[12,13],其中肾纤维化是导致肾功能进行性下降和慢性肾衰竭的主要原因。肾小球毛细血管内皮细胞受损被激活是肾纤维化的重要启动因素,血管内皮细胞是覆盖在血管内膜表面的单层或多角型细胞,通过维持血管内膜光滑防止血小板和白细胞黏附和侵入血管壁。由于受脂质物质堆积和氧化应激的影响,以及肾小球血流动力学异常与血管活性物质等的作用,往往容易导致老年人群肾小球内皮细胞损伤和激活[14]。内皮细胞激活后,通过自分泌与旁分泌,促使肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化,同时内皮细胞合成分泌体液因子、血管活性物质异常,破坏了内皮细胞维持肾小球血流动力学的动态平衡状态,是肾小球硬化的重要启动因素。随着血管内皮细胞损伤的加重,内皮细胞膜的通透性增加,蛋白漏出,并刺激系膜细胞和基质生成,诱使凝血酶活化,使肾小球内易形成微血栓、微动脉瘤以及一系列的炎症反应等,进一步加重肾小球的损伤和肾硬化[15]。

本研究发现,北京社区健康老年人群eGFR水平与sTM呈负相关,在校正了年龄、血压、GLU、CRP、血脂、UA等因素后相关性仍有意义,高龄老年组(＞80岁)相关性更强。提示sTM可作为判断老年人群肾功能下降的一项指标。

本研究观察到sTM水平升高是社区健康老年人群eGFR下降的独立危险因素,由于是横断面研究,其临床意义及可能的机制有待进一步纵向研究及临床试验确定。

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