肌萎缩侧索硬化患者失眠相关因素的分析

王丽平 高飞 张俊 沈扬

·临床研究·

肌萎缩侧索硬化患者失眠相关因素的分析

王丽平 高飞 张俊 沈扬

目的研究中国肌萎缩侧索硬化患者出现失眠的可能影响因素。方法对2007年4月至2010年1月新诊断为肌萎缩侧索硬化的91例患者，详细记录其临床资料和流行病学资料，应用匹兹堡睡眠质量指数对患者进行睡眠评估，并分析睡眠障碍可能的影响因素。结果本研究肌萎缩侧索硬化患者睡眠障碍类型为失眠，失眠的发生率为45人（49.5%），其中31（68.9%）人为病后失眠。以睡眠维持障碍，自觉睡眠质量下降及入睡困难为最多。失眠与非失眠患者球部累及情况、抑郁情况及焦虑情况比较差异有统计学意义。以所有可能影响睡眠的一般资料及焦虑抑郁情况为因变量，以Backward：LR法进行logistic回归分析，结果球部功能受累、病程、诊断时间长短及焦虑抑郁状况可能与失眠发生相关。结论肌萎缩侧索硬化患者出现病后失眠的比例较高，球部受累、病程长、确诊时间长和存在焦虑抑郁状态可能是出现失眠的影响因素。

肌萎缩侧索硬化；失眠焦虑抑郁

肌萎缩侧索硬化（Amyotrophic Lateral Sclerosis，ALS）是一种病因尚未明确，以脑运动皮层、脑和脊髓锥体束以及脑干运动神经核、脊髓前角细胞进行性受累的神经系统变性疾病。大多数ALS患者的生存时间仅3～5年，而且迄今为止还没有有效的方法能够阻止ALS病情的发展［1］。在运动神经元病人的治疗策略中控制症状、提高患者的生存质量是医生能够解决的主要问题。在患者从确诊到死亡的过程中可能会不同程度的出现呼吸，睡眠，营养，分泌，交流，疼痛，抑郁和自杀等各方面问题，严重影响了患者生存质量［2］。国内目前对于ALS患者睡眠相关问题研究较少，本研究旨在通过对运动神经元病人睡眠障碍筛查，初步探讨国人运动神经元病人中的睡眠障碍发生率及可能的相关因素，以期在目前没有药物阻止或逆转病情的发展的情况下，能尽早干预、控制症状，从而改善ALS患者的生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2007年4月2010年1月在北京大学第三医院神经内科新诊断为ALS的中国患者91例。患者符合修订的ALS El Escorial标准［3］中确诊或很可能标准。

1.2 研究方法

1.2.1 一般临床资料 包括姓名、性别、年龄、学历、既往史、家族史、诊断级别、发病时间、确诊时间、起病部位、有无球部累及及患者功能等级评分（FRS）。

1.2.2 量表检查 所有患者由有经验的神经内科临床医师分别进行神经心理量表测试。其中睡眠状况应用匹兹堡睡眠质量指数 （PSQI），从睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间活动功能七个方面对患者睡眠质量进行评估。使用根据美国精神疾病分类和诊断标准 （DSM-Ⅳ［4］确认失眠的诊断。心境状况应用汉密顿焦虑量表 （HAMA）、汉密顿抑郁量表 （HAMD）。由于患者本身疾病影响，可能造成其言语不清，行动缓慢，肌束颤动，疼痛，运动能力下降等症状，影响最后评分，因而在调查中，凡涉及因运动神经元病病情造成的以上障碍时，不计入最后评分。以HAMA评分小于7分为正常，大于7分为存在焦虑状态，以HAMD评分小于8分为正常，大于8分为存在抑郁状态。

1.2.3 统计学方法 两组间计数资料比较用卡方检验；两组间计量资料不符合正态分布者，用Mann-Whitney检验；多因素分析应用多元logistic回归模型分析，计数资料相关性分析用kendall’s taub检验。上述统计过程均应用SPSS 12.0统计软件处理。

2 结果

2.1 一般资料 分析本研究共调查患者91人，其中男54人，女37人，年龄25～78岁，平均年龄（51.8±11.3）岁。患者中诊断为ALS确诊级别（Definite）的44人，很可能级别47人。小学及以下学历者11人，初中学历者29人，中专或高中学历者25人，大专及以上学历者26人。在所有患者中，以肢体起病者78人，球部起病者13人。所有患者中有球部累及者53人。至调查截止时，患者病程4～94月，确诊时间1～47月。其中80名患者进行了FRS评分，分值在15～40分，平均（31.25±6.37）分，球部症状（语言+唾液分泌+吞咽功能）评分4～12分，平均（10.23±2.01）分，呼吸得分2～4分，平均（3.62±0.62）分。

2.2 睡眠情况 根据美国精神疾病分类和诊断标准（DSM-Ⅳ），符合失眠诊断者45名（9.5%）。根据匹兹堡睡眠障碍指数7个方面有障碍人数及占失眠人数百分比见表1。对于失眠的可能影响因素，将被调查者分为失眠组和非失眠组，一般资料见表2。

表1 失眠患者匹兹堡睡眠障碍指数障碍人数及比例匹兹堡睡眠障碍指数 ［例 （%）］

2.3 焦虑抑郁情况 共82例患者完成了相关量表筛查。汉密尔顿抑郁量表评分在0～26分之间，平均（7.90±5.97）分，可能存在抑郁情况的36人次，占总数43.9%，其中6人达中度抑郁状态（HAMD＞20分），占7.3%。汉密尔顿焦虑量表评分在0～21之间，平均（5.06±4.51）分，可能存在焦虑者26人次，占31.7%，中度焦虑状态（HAMA＞14分）者5人，占6.1%。

表2 失眠与不失眠者一般情况比较 ［例 （%）］

以是否焦虑、抑郁状态将患者分为抑郁组和非抑郁组，及焦虑组和非焦虑组。对两组一般资料进行对比，将以上因素作为因变量进行logistic回归，未发现明显相关。见表3、表4。

表3 失眠与不失眠者抑郁、焦虑情况比较 ［例 （%）］

3 讨论

与同属于神经系统退行性疾病的帕金森病可应用帕金森病睡眠评分量表 （PDSS）不同，目前ALS尚没有专门的评定量表可以评价其睡眠情况。本文应用国际比较通用的匹兹堡睡眠质量指数 （PSQI），通过睡眠质量，入睡时间，睡眠时间，睡眠效率，睡眠障碍，催眠药物及日间活动功能七个方面对患者睡眠情况调查。结果发现所有患者睡眠障碍表现形式均为失眠。达到失眠诊断标准患者共 45人，占总数的49.5%，其中以维持障碍，即觉醒次数增多及凌晨早醒情况最多，入睡困难，日间残留效应及睡眠时间不足也很常见，这与国外的调查结果基本一致［5］。影响睡眠的因素有很多，包括病情引起的活动障碍，肌束颤动，痛性痉挛，唾液分泌及吞咽障碍，抑郁等心理问题，及睡眠呼吸障碍等［6-7］。本研究中，睡眠障碍与病程长短、发病至确诊时间和抑郁有关，即病程越长、诊断越晚、及伴发抑郁时，失眠发生的可能性大。本研究未见到FRS评分中球部得分或肢体得分对失眠发生的明显影响，考虑可能以上因素对患者造成的主观失眠症状影响不大，还有待利用多导睡眠图检查来进一步确定。

表4 失眠者病程、发病至确诊时间及抑郁情况与失眠发生的相关性分析

目前国外对运动神经元病人抑郁症状的发生率报道不一，RabkinJG等对80名ALS患者的调查中显示，最初有19%患者存在抑郁症状，在随后的300余次调查中，有43%的患者间断出现抑郁症状［8］。有研究表明，随着病情的进展，尤其是病程后期，患者抑郁发生率可能较前有所增加，但没有越接近死亡抑郁发病率越增加的趋势［9］。在调查抑郁情况时，由于患者存在活动障碍，肌束颤动，吞咽困难，语言不清等疾病相关因素影响，大多数调查量表在使用上均受到限制。本研究应用的是国际比较通用的汉密尔顿量表，其中产生抑郁情绪的人占总调查人数的43.9%，其中，真正能达到抑郁诊断标准的只占约7.3%。抑郁的发生与性别，病程，确诊时间，发病部位，有无球部累及和病情严重程度等症状均无明显相关，与国外报道一致［8-9］。焦虑抑郁状态对睡眠质量的影响是显而易见的，而在ALS这一特殊人群中，失眠和焦虑抑郁状态的发生率都不低，它们之间的关系还需进一步阐明，但对于改善ALS患者生活质量，这两点都是干预的靶点。

随着中国ALS诊疗指南的推广［10］，无创呼吸支持在ALS治疗中将得到日益重视。对于ALS患者的失眠问题，一方面呼吸支持通过纠正慢性缺氧状态来改善夜间血氧水平下降以及睡眠结构［11-12］，但一些患者的主观睡眠评价未见好转，相反另一方面由于不适应无创呼吸支持造成睡眠质量下降。这个矛盾的解决需要对于ALS患者中呼吸支持与睡眠状态的相互作用深入研究，现阶段则需通过良好的患者教育来指导ALS患者正确使用无创呼吸支持。由于本研究样本数量较少，只能一定程度上反映患者睡眠情况及神经行为学功能方面的情况，而不能很好的反应整个患者群的发病情况。影响因素分析上也可能产生一定偏差。另外，本研究中应用的量表相对简单，未涉及患者总体生活质量评估，社会支持情况及经济情况等因素，在睡眠障碍心境障碍的病因分析上受到限制。还有待进一步深入研究。

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Survey of Factors In fluencingsleep Disorder Inpatients with Amyotrophic Lateral Sclerosis

Wang Liping，Gao Fei，Zhang Jun，Shen Yang*.*Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China

Shen Yang，E-mail：yyshen2023＠163.com

ObjectiveTo investigate the possible correlation factors of sleep disorder of Chinese patients with amyotrophic lateral sclerosis（ALS）by screening patients using scale study.MethodsWerecorded 91 patients diagnosed ALSfrom April2007 to January 2010.Those patients took a series of scales on sleep quality.And we got the conclusion by statistically analyzing the data from the scales.ResultsInsomniawas themain type of sleep disorder in ALS patients，which occured in 49.5% of cases.31 patients，68.9%of all insomnia patients，got insomnia after onset of ALS.Themost common pattern was sleep poor maintaining，descending sleep quality and difficulty falling asleep.There were statistical differences between insomnias and noninsomnias on bulbar involvement，depression state and anxiety state.A multiple factors logistic regression analysis on mean of Backward：LR revealed that the course of disease，durition from onset to diagnosis and depression state were associated with insomnia.ConclusionThe prevalence of insomnia in ALS is 49.5%in this study.Bulbar involvement，depression state and anxiety state are statitical difference between insomnia and non-insomnia.The occurrence of insomnia is associatedwith the course of disease，duration from onset to diagnosis and depression state.

Motor neuron disease；Insomnia；Depression；Anxiety

100191北京大学第三医院神经内科

沈扬，E-mail：yyshen2023＠163.com