某院门诊抗菌药物使用的综合分析

田卓平

（广西省河池市南丹县人民医院，广西 河池 547200）

某院门诊抗菌药物使用的综合分析

田卓平

（广西省河池市南丹县人民医院，广西 河池 547200）

为加强我院抗菌药物的合理应用，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、我院《抗菌药物临床应用管理规定（修订稿）》、《抗菌药物分线原则及分级管理规定》及药品说明书等相关要求，对我院门诊处方每月每位医师随机抽取50份处方，进行抗菌药物处方合理性调查，针对门诊常见病种致病菌及药物选择存在问题进行调查分析。

抗菌药物；常见病种致病菌；药物选择

1 资料与方法

从我院2013年1～6月处方中，每月每位医师随机抽取50份处方进行调查分析，并统计抗菌药物在门诊常见感染性疾病选用抗菌药物的具体情况。

2 结 果

2.1 抗菌药物的使用统计

本次调查共7300张处方，其中2872张处方使用了抗菌药物，抗菌药物使用率39.3%。

2.2 抗菌药物使用合理性统计

调查共发现260张抗菌药物应用不合理处方，占比9.0%。

3 分 析

门诊常见抗感染疾病用药如上呼吸道感染，咽炎、扁桃体炎等；下呼吸道感染，支气管炎、肺炎等；胃肠道感染，肠炎、十二指肠/胃溃疡、胆囊炎等；尿路感染，复杂尿路感染、单纯尿路感染等；妇科感染：盆腔炎、附件炎等。经验用药应根据所感染部位的常见病原菌选择敏感药物，调查发现在药物的选择上存在一些不适宜的情况。对门诊常见病种致病菌及药物选择存在问题综合分析如下，见表1。

3.1 上呼吸道感染

表1 我院门诊常见病种与抗菌药物使用情况

上呼吸道感染主要病原体为病毒，在病毒感染的基础上亦可继发细菌感染，常见的病原菌为肺炎链球菌约占31%，其次为流感嗜血杆菌约占21%，厌氧菌约占6%[1]，肺炎链球菌为革兰阳性球菌，流感嗜血杆菌为革兰阳性杆菌，宜选用对革兰阳性菌敏感并兼顾厌氧菌的药物，首先药物应为青霉素类、大环内脂类，如青霉素、阿莫西林、红霉素、阿奇霉素、克林霉素等。目前门诊主要存在的问题处方是使用第三代菌素和左氧氟沙星治疗上呼吸道感染，第三代头孢为广谱抗菌药物，其特点是对革兰阴性菌作用强大，而对革兰阳性菌作用较弱，不适宜作为上呼吸道感染药物。左氧氟沙星的特点是对革兰阴性杆菌作用强大也不宜用于上呼吸道感染。

3.2 下呼吸道感染

急性支气管炎大多为病毒引起，在病毒感染的基础上也可继发细菌感染，以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌最常见，也可为肺炎克雷伯菌、葡萄球菌属、溶血性链球菌、白喉棒状杆菌。社区获得性肺炎最常见的病原菌为肺炎链球菌占30%～50%，其次为流感嗜血杆菌，也可以为不典型病原菌如军团菌、支原体、衣原体，占10%～20%，首选药物为青霉素、氨苄西林、阿莫西林、红霉素、阿奇霉素，第一，二代口服头孢菌素。医院获得性肺炎以革兰阴性杆菌最常见，占60%以上，如肺炎克雷伯、铜绿假单胞、阴沟肠杆菌等，宜选用第三代头孢菌素或喹诺酮类药物[1]。门诊患者多为社区获得性肺炎宜参照其用药原则，阿奇霉素为新型大环内酯类，其抗革兰阳性球菌的作用比红霉素差，对革兰阴性杆菌的作用比红霉素强，尤其对社区获得性肺炎的常见致病菌、流感杆菌、支原体、衣原体和军团菌均有很好的抗菌活性，可作为社区获得性肺炎的第一选择。目前门诊使用率最高的是第三代头孢和克林霉素，是否适宜要根据患者的具体情况分析，单据临床诊断无法做出准确判断，仅就使用率分析，有存在不合理现象。

3.3 胃肠道腹腔感染

门诊常见胃肠道感染通常有急性肠炎、十二指肠/胃溃疡、胆囊炎等。急性肠炎常见病原菌为志贺菌、沙门菌、大肠杆菌等革兰阴性肠杆菌，宜首选抗革兰阴性肠杆菌作用强大的喹诺酮类药物，如左氧氟沙星、诺氟沙星或环丙沙星，此外亦可选择SMZ/TMP、磷霉素、多西环素、呋喃唑酮等[1]，我们门诊常见问题处方有克林霉素作为急性肠炎的治疗用药，克林霉素对革兰阴性肠杆科细菌无效，属于选用药物不当。

十二指肠/胃溃疡常见的病原菌为幽门螺旋杆菌，采用三联或四联疗法可以根除幽门螺旋杆菌防止复发，传统方案为胃酸抑制剂+阿莫西林+甲硝唑±含铋制剂，近年来主张将阿莫西林+甲硝唑换成阿莫西林+克拉霉素可提高治愈率[2]。我们门诊治疗胃炎的处方中常见：胃酸抑制剂+阿莫西林+中成药或胃酸抑制剂+中成药，胃药中成药制剂成分比较复杂，通常都会加入如碳酸氢钠、氢氧化铝、三硅酸镁等胃酸抑制剂，再使用胃酸抑制剂会导致重复用药。胃药中成药通常还会添加铋剂，如次硝酸铋，铋剂对幽门螺旋杆菌有一定的抗菌作用，但必须与其他抗菌药物联合使用，如阿莫西林+甲硝唑+铋剂或克拉霉素+甲硝唑+铋剂，才能提高治愈率防止复发。

胆囊炎常见病原菌为肠道革兰阴性杆菌（68%），肠球菌（14%），厌氧菌（10%），通常为混合感染，经验治疗宜首选广谱抗菌药物如哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦，备选方案可选用第三代头孢菌素+甲硝唑、喹诺酮+甲硝唑、喹诺酮+克林霉素等[2]。门诊常见问题处方为：单用克林霉素抗感染，不能覆盖到肠杆科细菌。

3.4 尿路感染

95%以上的尿路感染由一种病原菌引起，大肠埃希菌是最常见的病原菌。急性单纯性膀胱炎患者中70%～95%由大肠埃希菌所致，腐生葡萄球菌占5%～20%。急性单纯性肾盂肾炎病原菌中也已大肠埃希菌为主，占80%以上。复杂性尿路感染的病原菌多为较耐药的大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属和沙雷菌属等革兰阴性菌，肠球菌属及表皮葡萄球菌所致感染已有所增加[3]。几乎所有急性单纯性下尿路感染的初发病例均为大肠埃希菌引起，故宜选用毒性低，口服方便的药物，可选用的药物有SMZ/TMP、呋喃妥因、多西环素、环丙沙星、氧氟沙星。急性单纯性肾盂肾炎的病原菌仍以大肠杆菌最为多见，其次可为变形杆菌属、克雷伯菌属、腐生葡萄球菌。首选药物为阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛，也可以选用氟喹诺酮类如左氧氟沙星、环丙沙星以及哌拉西林或头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶等第三代头孢菌素。复杂性尿路感染最好能根据药敏结果选用敏感药物，经验治疗给予广谱抗菌药物（如氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松等第三代头孢菌素）如为肠球菌属感染可采用氨苄西林或哌拉西林，铜绿假单胞感染则应选择环丙沙星、头孢哌酮、头孢他啶以及哌拉西林[3]。目前门诊尿路感染常见问题处方为克林霉素、头孢替唑用于尿路感染，尿路感染常见病原菌为革兰阴性菌，克林霉素抗菌谱为革兰阳性菌和厌氧菌，头孢替唑为第一代头孢菌属，对革兰阳性菌作用强大而对革兰阳性菌作用较弱，二者均不宜用于尿路感染的治疗。

3.5 盆腔炎性疾病

盆腔炎、输卵管炎、附件炎常见病原菌为淋球菌、衣原体、厌氧菌、革兰阴性杆菌、链球菌，抗菌药物可选择第三代头孢+甲硝唑、克林霉素+庆大霉素，替换方案可选用左氧氟沙星+甲硝唑，临床情况改善24 h后改用口服多西环素联合甲硝唑或克林霉素至14 d[1]。门诊盆腔炎性疾病用药大多能够根据常见原菌选用药物，偶见不合格处方如使用第一代头孢+甲硝唑；单独应用克林霉素，不能覆盖到革兰阴性菌。

4 小 结

综上所述，我院在各感染性疾病抗菌药物的选择上还存在不能针对感染常见病原菌选用药物的问题，医师对临床常用抗菌药物的抗菌谱、抗菌特点还存在混淆，这需要医师与临床药师有更多的沟通与合交流。我院以抗菌药物合理应用整治专项活动为契机，开设临床药学室，通过专项调查，给予临床医师不合理应用抗菌药物信息反馈，有效的改善了我院抗菌药物不合理应用的现状。

[1] 汪复,张婴元.实用抗感染治疗学[M].北京:人民卫生出版社, 2004:450-469.

[2] 桑福德.热病抗微生物治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社,2009:15,19.

[3] 李光辉.尿路感染的诊断与治疗[J].中国抗感染化疗杂志,2001, 1(3):58-60.

R969.3

B

1671-8194（2014）17-0266-02