护肠治疗对肝硬化患者肠道屏障及肝功能状态的影响

孔令伟 吴晨曲 曹 勤 彭雪莲 江石湖

（上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062）

护肠治疗对肝硬化患者肠道屏障及肝功能状态的影响

孔令伟 吴晨曲 曹 勤 彭雪莲 江石湖

（上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062）

目的观察肝硬化失代偿期患者肠道屏障功能的变化，探讨护肠治疗对肝硬化失代偿患者肠道屏障功能及肝功能状态的影响，为肝硬化患者肠道屏障功能的测定及其维护提供依据。方法①应用糖探针，血清内毒素测定，尿液肠脂肪酸结合蛋白测定三种方法检测肝硬化患者肠黏膜屏障功能，与健康志愿者进行比较。②肝硬化患者随机分为护肠组以及常规治疗组。对比两组研究对象用药前后肠道屏障功能及肝功能的变化。结果①肝硬化患者的肠道屏障功能显著低于正常人群，二者差异是有统计学意义的（P＜0.05）。②两组肝硬化患者的Child评分自入院后呈递减趋势，护肠治疗组（6.95±1.00）低于常规治疗组（7.75±1.41），二者差异是有统计学意义的，（P＜0.05）。③护肠治疗组的肠道屏障功能指标低于常规治疗组（P＜0.05）。两组患者天门冬氨酸氨基转移酶在治疗后亦有显著下降，且差异是有统计学意义的（P＜0.05），护肠治疗组低于常规治疗组，二者差异是有统计学意义的（P＜0.05）。血清胆红素在治疗后有显著降低，前后差异是有统计学意义的（P＜0.05），但与护肠治疗组相比较，二者之间无明显差异（P＞0.05）。两组患者治疗前后血清白蛋白水平无显著差异（P＞0.05）。结论①肝硬化患者乳果糖/甘露醇排出比，血清内毒素测定，尿液肠脂肪酸结合蛋白水平显著高于正常对照，提示肝硬化失代偿患者肠道通透性增加，肠道屏障功能减低。②护肠治疗可以有效保护和改善肝硬化患者肠道屏障功能，对肝硬化患者肝功能恢复有明显辅助作用。

肠道屏障；肝硬化；尿液乳果糖/甘露醇排出比；内毒素；护肠治疗

肝硬化是我国成人常见的消化系统疾病，年发病率为17/10万，病因多种多样，常见的有慢性酒精中毒，病毒性肝病，胆汁淤积，药物毒素，免疫紊乱，遗传肝脏血液循环障碍，血吸虫等，其中病毒性肝病为我国目前肝硬化的第一病因，常见的致命并发症有胃底静脉破裂出血，自发性细菌性腹膜炎（SBP），肝肾综合征，肝性脑病，肝肺综合征等。

肠道屏障是机体最主要的屏障之一，它能够阻止肠道内细菌及其毒素产物沿淋巴管移位至肠道外。完整的肠道屏障包括肠黏膜/肠壁屏障、免疫屏障以及肠黏膜的生物屏障[1]。肠道自身的疾病以及肝硬化等都会引起肠道屏障功能障碍，而肠道屏障的损伤又同时会加重肝硬化等疾病甚至可能导致多系统器官功能障碍[2]。本研究通过观察肝硬化失代偿期患者肠道屏障功能的变化，探讨护肠治疗对肝硬化失代偿患者肠道屏障功能及肝功能状态的影响，为肝硬化患者肠道屏障功能的测定及其维护提供依据。

1 材料与方法

1.1 病例资料

2010～2014年上海中医药大学附属普陀医院消化内科共收治肝硬化患者共72例，完成研究69例，死亡2例，剔出1例，平均年龄（61.42 ±7.37）岁，其中男39例，女30例，其中常规治疗组33例，平均年龄（60.82±6.73）岁，其中男19例，女14例，护肠治疗组36例，平均年龄（62.12±7.44）岁，其中男20例，女16例。健康志愿者为正常对照组40例，平均年龄（53.42±7.31）岁，男24例，女16例。

1.2 入选标准

肝硬化入选标准：①临床确诊为肝硬化失代偿期的患者；②年龄为18～75岁。肝硬化排除标准：①明确存在腹腔以外感染以及消化道感染的患者；②存在炎症性肠病，肠瘘，肠梗阻，消化道穿孔等明确影响肠道屏障功能的疾病；③合并妊娠的患者；④依从性不佳的患者。正常对照组入选标准：健康志愿者，年龄在18～75岁。正常对照组排除标准：①依从性不佳者；②有严重心，肺，肾脏功能不全等基础疾病；③存在炎症性肠病，肠瘘，肠梗阻，消化道穿孔等明确影响肠道屏障功能的疾病；④合并妊娠的患者。

退出研究标准：患者在研究过程中死亡，或者研究者认为该病例已不符合继续研究。

1.3 研究方法

①常规治疗：所有入选肝硬化患者予以常规对证支持处理，以及常规且统一的保肝。利尿，降低门脉压力，退黄等处理，疗程30 d，如果合并消化道出血或者肝性脑病亦给与相应治疗。②护肠治疗：对于入组护肠治疗组的患者常规治疗的基础上增加护肠治疗，方法为增加培菲康2粒/次，3次/天，麦滋林1包/次，3次/天，大黄每天5 g温水泡服。

1.4 病例分组

第一部分研究中健康对照者为一组，肝硬化患者为一组进行对照研究。第二部分研究中，采用简单的随即化法将肝硬化患者分为两组，其中一组为常规治疗组，另一组研究对象在原有的常规治疗基础上增加护肠治疗。

1.5 标本收集以及观察指标：

两组患者在入组时及入组后仔细观察患者的病因、症状、体征、肝功能、肾功能、病史及临床特点，入院后第一天以及第30天予以患者进行肝功能以及肠道屏障功能的评价。肝硬化组及护肠治疗组入选后第一天和第30天行血清内毒素/肝功能的检查，尿液样本行L/M比值以及尿肠脂肪酶结合蛋白的检测。

1.6 统计学处理

剂量资料采用均数±标准差表示，应用SPSS11.5统计软件对研究数据进行分析，各组患者治疗前后的定量指标比较采用ANOVA检验，组间的定量指标采用两独立样本的t检验，率的比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况

正常对照组与肝硬化病例组之间，常规治疗组与护肠治疗组之间在性别，年龄上无明显统计学差异（P＞0.05）。

2.2 正常对照组与肝硬化组的肠道屏障功能对比

一般我们可以把在肝硬化的基础上出现腹痛，腹痛，便秘，腹泻，不能耐受食物等症状以及肠鸣音减弱，或者消失等体征合并有肠道通透性增加（L/M＞0.176），肠道低灌注（尿液肠脂肪酶结合蛋白＞18 ng）或者血清内毒素水平＞55.44 Eu/mL，定义为发生肠道屏障功能障碍。如表1所示正常对照组的研究对象的血清内毒素，尿液肠脂肪酶结合蛋白，尿乳果糖/甘露醇比例低于肝硬化患者（P＜0.05）。

表1 正常对照组与肝硬化组的肠道屏障功能对比

2.3 治疗前后尿乳果糖/甘露醇排除比（L/M）的变化

两组患者入组时的L/M比值无显著差异（P＞0.05），治疗30 d后两组患者的尿液L/M比较前呈显著下降（P＜0.05），护肠治疗组治疗的L/M比为（0.096±0.038），显著低于常规治疗组（0.139± 0.071），两组之间的差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 尿乳果糖/甘露醇比值比较

2.4 治疗前后尿肠脂肪酶结合蛋白的变化

两组患者入组时尿肠脂肪酶结合蛋白比值无显著差异（P＞0.05），治疗30 d后两组患者的尿液尿肠脂肪酶结合蛋白比较前呈显著下降（P＜0.05）。治疗后护肠治疗组治疗的尿肠脂肪酶结合蛋白比为（6.25±0.83），显著低于常规治疗组（19.00±10.17），两组之间的差异是有统计学意义的（P＜0.05）。见表3。

表3 尿液肠脂肪酶结合蛋白

2.5 治疗前后血清内毒素的变化

入组第一天，护肠治疗组与常规治疗组的血清内毒素水平分别为（78.89±20.20）EU/L和（72.00±20.19）EU/L，两组之间无统计学差异，在30 d的治疗观察后，两组的血清内毒素的测定均呈下降趋势（P＜0.05）。护肠治疗组第30天的血清内毒素水平为（39.25± 12.83）U/L，显著低于常规治疗组。见表4。

表4 两组患者治疗前后血清内毒素的比较

2.6 治疗前后血清白蛋白的变化

两组患者入组时血清白蛋白水平分别为（30.90±3.24）g/L和（30.35±3.88）g/L，二者差异无统计学意义。治疗第30天，两组患者的血清白蛋白水平未出现显著的上升或者下降趋势（P＞0.05），两组患者的血清白蛋白水平无统计学差异。见表5。

表5 治疗前后血白蛋白变化

2.7 治疗前后血天门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平的变化

护肠治疗组和常规治疗组入组的第一天的血AST水平分别为（83.65±25.02）U/L和（81.90±28.42）U/L，二者差异无统计学意义（P＞0.05），在30天的治疗观察后，两组AST均呈下降趋势，护肠治疗组AST为（54.70±25.12）U/L，显著低于常规治疗组，二者差异是有统计学意义的。见表6。

表6 治疗前后AST水平的变化

2.8 治疗前后血胆红素水平的变化

两组病例的血清总胆红素在第30天均较第一天呈显著下降，且差异是有统计学意义（P＜0.05），护肠治疗组在入组时和第30天的总胆红素分别为（32.70±14.91）μmol/L和（23.44±10.87）μmol/L，常规治疗组在入组时和第30天的总胆红素分别为（33.2±12.70）μmol/ L和（26.90±17.1）μmol/L，在治疗30 d后肠道益生菌组血清胆红素水平与常规治疗组无显著差异（P＞0.05）。见表7。

表7 治疗前后血胆红素水平的变化

2.9 肝脏贮备功能的变化

护肠治疗组和常规治疗组入组时Child-pugh评分分别为（8.80± 1.51）和（8.85±1.98），P＜0.05，无统计学差异。在30 d治疗后观察，两组Child-pugh评分平分均呈下降趋势，第30天护肠治疗组的Child-pugh评分为6.95±1.00，较常规治疗组的（7.75±1.41）低，二者差异是有统计学意义的（P＜0.05），见表8。

表8 治疗前后CHILD分级的变化

3 讨 论

肠道被认为是人体重要的免疫器官，肠道屏障是机体最主要的屏障之一，它能够阻止肠道内细菌及其毒素产物沿淋巴管移位至肠道外[3]。完整的肠道屏障包括肠黏膜/肠壁屏障、免疫屏障以及肠黏膜的生物屏障。免疫屏障：肠道是全身最大的淋巴器官，肠黏膜具有功能发达的局部免疫系统。肠黏膜免疫屏障由肠相关淋巴组织和弥散免疫细胞组成，其中起核心作用的是分泌型IgA（sIgA），sIgA是肠道分泌物中含量最丰富的免疫球蛋白，能中和酶、毒素、病菌和其他生物活性抗原，并与细菌结合形成抗原抗体复合物，使细菌不能从肠腔进入肠壁。机械化学屏障：肠道黏膜上皮细胞及细胞间紧密连接、黏膜、肠道蠕动等构成肠道机械屏障。胃肠道分泌的大量消化液如胃酸、胆汁、多种消化酶、溶菌酶、黏多糖、糖蛋白和糖脂等是化学屏障的重要成分，肠道节律性的定向蠕动与肠道黏液流的稀释冲洗肠腔形成“肠道液体动力系统”[4]。生物屏障：正常肠道内细菌达500种以上，其中99%为专性厌氧菌，约1%为需氧菌及兼性厌氧菌，他们相互依赖相互制约构成肠道微生态系统，即肠道生物屏障。

肠道自身的疾病以及肝硬化等都会引起肠道屏障功能障碍，而肠道屏障的损伤又同时会加重肝硬化等疾病甚至可能导致多系统器官功能障碍。

肠道是机体最大的内毒素池，研究证明肝硬化失代偿患者中可以检测血清内毒素水平升高，存在重度腹水以及自发性腹膜炎的患者血清内毒素水平升高更明显[2,4]。内毒素是革兰阴性菌的主要重要组成，对机体的具体破坏作用，且在肠道屏障被破坏，肠道通透性增加[5]。

目前普遍认为肝硬化患者失代偿期时存在肠道屏障功能障碍，肝脏功能的恶化和肠道屏障功能障碍是相互作用的，推波助澜的[4]。肝硬化产生肠道屏障功能障碍的有很多因素，肝硬化时导致肠道屏障功能障碍的机制有较多方面[6]，例如门静脉高压；肝功能损伤、肠-肝轴屏障系被破坏；一氧化氮的过度生成；肠道细菌的过渡生长以及肠道菌群混乱；肠上皮细胞的缺血缺氧等。其中肠道菌群的肠-肝轴屏障系障碍以及因此产生的肠道细菌易位尤为重要。肠-肝轴屏障系指肠道内的细菌、氨和胺类以及内毒素经门静脉血转移至肝内，可以被肝脏Kupffer细胞杀死并清除[7]。在患者肝硬化失代偿时，肝脏Kupffer细胞功能受损，细菌和毒素不能被有效的处理故发生细菌和/或内毒素易位[8]。细菌移位和及其内毒素是导致重症肝炎和自发性细菌性腹膜炎的重要原因。同时肝硬化时肠道菌群失调，双歧杆菌下降而大肠埃希菌、梭菌大量繁殖，产生大量的氨增加肝脏功能的恶化以及促进并发症（肝性脑病）的发生。

与此同时，当肠道屏障功能出现障碍时，由此导致的菌群移位、菌血症和内毒素血症将对肝硬化的恶化起到推波助澜的作用。其可致SBP（细菌性自发性腹膜炎），门脉高压的加重以及肝功能的进一步损伤，甚至发生MODS。

本研究首先对于正常人与肝硬化者进行比较，发现肝硬化失代偿患者的肠道屏障功能较健康人有显著下降，提示肝硬化患者的肠道屏障功能受损，肠道通透性增加。

其次以护肠治疗作为干预的方式，来验证保护肠道屏障功能对肝硬化患者的预后的影响。护肠治疗包括肠道益生菌（培菲康），肠道黏膜营养（谷氨酰胺），肠道免疫调节（大黄）。培菲康是主要由双歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌组成，是一种活菌微生物制剂，能直接补充人体肠道固有生理性细菌，调整肠道菌群，改善肠道微生态屏障。谷氨酰胺为肠道黏膜营养制剂能增强肠黏膜屏障功能，阻止或减少肠内细菌及毒素入血；促进受损肠黏膜的修复及功能重建，改善肠道机械屏障。大黄：可阻止内毒素在肠道内滞留，减少内毒素吸收，改善微循环，同时又改善肠道免疫功能。三者联合护肠治疗同时可以改善肠黏膜/肠壁屏障、免疫屏障以及肠黏膜的生物屏障[4]。

在本次研究中，（L/M）比值变化的规律与血清内毒素水平以及尿肠脂肪酶结合蛋白相同。两组患者的（L/M）比值在治疗后呈下降趋势，护肠治疗组要低于常规治疗组，提示护肠治疗可以降低肠道的通透性。

两组患者所得到的几项反映肝功能的指标（白蛋白，总胆红素，AST）无统计学差异。在接受了30 d治疗后两组患者的血清胆红素以及转氨酶水平较前有一定下降，在治疗的第30天护肠组患者的转氨酶水平低于常规治疗组，提示护肠在降低肠道通透性以及血清内毒素水平维持后改善了肠道屏障功能，进而促进肝脏功能的恢复．血清胆红素在治疗前后有下降趋势，但两种不同的方法没有显著差异。以上皆提示常规治疗合并使用护肠治疗可以在短期内改善患者肝脏功能。

[1] Blikslager AT.Feeding intravenously saves the patient but starves the gut:consequences for the intestinal barrier[J].J Physiol,2013,591(Pt 15):3673.

[2] Gennari R,Alexander JW.Effects of hyperoxia on bacterial translocation and mortality during gut-derived sepsis[J].Arch Surg,1996,131(1):57-62.

[3] van Erpecum KJ.Ascites and spontaneous bacterial peritonitis in patients with liver cirrhosis[J].Scand J Gastroenterol Suppl,2006(243):79-84.

[4] Swidsinski A,Loening-Baucke V,Lochs H,et al.Spatial organization of bacterial flora in normal and inflamed intestine: a fluorescence in situ hybridization study in mice[J].World J Gastroenterol,2005,11(8):1131-1140.

[5] Cesaro C,Tiso A,Del PA, et al.Gut microbiota and probiotics in chronic liver diseases[J].Dig Liver Dis,2011,43(6):431-438.

[6] Teltschik Z,Wiest R,Beisner J,et al.Intestinal bacterial translocation in rats with cirrhosis is related to compromised Paneth cell antimicrobial host defense[J].Hepatology,2012,55(4):1154-1163.

[7] Guarner F.Enteric flora in health and disease[J].Digestion, 2006,73(Suppl 1):5-12.

[8] Hashimoto N,Ohyanagi H.Effect of acute portal hypertension on gut mucosa[J].Hepatogastroenterology,2002,49(48):1567-1570.

R657.31

B

1671-8194（2014）16-0100-03

上海市卫生局局级科研项目（2009181，A-97）