急诊内科昏迷的病因和临床急救对策分析

朱明辉胡广奋黎靖麟

（1 广州市第一人民医院鹤洞分院，广东 广州 510380；2 广州市第一人民医院，广东 广州 510380）

急诊内科昏迷的病因和临床急救对策分析

朱明辉1胡广奋1黎靖麟2

（1 广州市第一人民医院鹤洞分院，广东 广州 510380；2 广州市第一人民医院，广东 广州 510380）

目的探讨急诊内科昏迷的常见病因，提出针对昏迷病因进行的临床急救对策。方法回顾性分析了我院2003年6月至2008年6月收治的241例急诊内科昏迷患者的临床资料，对昏迷患者的病因进行分析研究，统计出不同病因昏迷患者所占的构成比及抢救成功率与病死率，了解年龄、性别、昏迷程度及病因等因素与患者昏迷预后的相关性。结果昏迷的病因所占构成比较大的是心脏停搏（17.01%）、脑出血（16.18%）、大面积脑梗死（13.69%）。241例患者最终抢救成功者190例，成功率为78.84%。抢救失败死亡的51例，病死率为21.16%，占前3位死亡的是心脏停搏30例、脑出血6例、脑梗死5例。性别、年龄及病因与昏迷死亡的无统计学意义，而昏迷程度与患者死亡呈正相关，中、重度昏迷的患者病死率为32.47%，显著高于轻度昏迷患者的病死率1.14%（P＜0.05）。结论中重度昏迷病死率高，除了针对不同病因所致的昏迷进行病因治疗外，还应该保护脑细胞的功能，提高脑复苏的成功率，降低中重度昏迷患者的病死率。

急诊内科；昏迷；病因；临床急救对策分析

昏迷是急诊内科最常见的危重症之一，昏迷患者约占急诊内科危重症观察与抢救总例数的15%，后果较为严重，病死率较高，急诊临床抢救对挽救患者生命具有重要的意义[1]，因此分析患者昏迷的病因，寻找正确的急救对策能够及时挽救垂危患者的生命。本组通过对收治的急诊内科首诊昏迷患者进行回顾性临床资料统计，总结分析相应的临床急救对策，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院急诊内科于2003年6月至2008年6月收治的241例昏迷患者临床资料。内容包括患者的一般人口学特征（性别、年龄）、昏迷情况、临床抢救处理等情况。所有患者均为以急诊内科昏迷为首诊的患者，采用格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分量表进行患者昏迷水平的评估，评分为3～8分者入组作为研究对象，排除了合并精神疾病、癔症、假性昏迷的患者。纳入本组的研究对象中，年龄16～81岁，平均（47.6±8.6）岁，18岁以下年龄段者7例（3.27%），18～34岁者36例（16.82%），35-64岁者108例（50.47%），65岁以上者63例（29.44%）；男性127例（59.35%），女性97例（45.33%），男女性别比为1∶0.76。

1.2 方法

①对昏迷患者进行格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分量表进行患者昏迷水平的评估，评分为3～8分者入组作为研究对象，排除了合并精神疾病、癔症、假性昏迷的患者。患者的病因进行统计，分析不同病因昏迷患者所占的构成比，按年龄、性别、昏迷程度及病因，抢救成功率，病死率等进行分类统计。②昏迷患者病因分布情况：本组分析纳入急诊内科昏迷病例241例患者中，昏迷的病因所占构成比较大的前四位为心脏停搏（17.01%）、脑出血（16.18%）、大面积脑梗死（13.69%）、急性重度酒精中毒（10.79%）。见表1。

1.3 统计分析

采用SPSS16.0进行统计分析，对计数资料采用χ2检验，P＜0.05有显著差异性，具有统计学意义。

表1 急诊内科昏迷患者的病因构成比

2 结 果

2.1 昏迷抢救成功率分析

241例患者最终抢救成功者190例，成功率为78.84%（除外已经收治入院患者）。心脏停搏抢救成功率为26.83%，脑出血为84.62%，大面积脑梗死为84.85%。各类昏迷患者的抢救成功率。见表2。

2.2 患者昏迷患者的病死率及其预后的影响因素

对性别、年龄、昏迷程度、病因等患者昏迷预后可能有关的因素进行分析，性别、年龄及病因与患者死亡的相关性无统计学意义，而昏迷程度与患者死亡呈正相关，中、重度昏迷的患者病死率为32.47%，显著高于轻度昏迷患者的病死率1.14%（P＜0.05），急诊抢救失败死亡51例，病死率为21.16%，其中，病死率占前三位的是心脏停搏者死亡30例，病死率（73.17%），脑出血6例，病死率（15.38%），大面积脑梗死5例，病死率（15.15%），死亡病例只限于急诊科，除外已经收治入院的昏迷患者的病死率。见表3。

表2 急诊内科昏迷患者抢救成功率

表3 患者昏迷的影响因素

3 讨 论

3.1 昏迷的发生机制

昏迷是指个体处于对外界刺激无反应的状态，处于持续性的意识丧失中，不能被唤醒，是一种严重的意识障碍，也是脑功能衰竭的主要表现，通常由于大脑皮层或皮层下网状发生了高度抑制造成[2]。昏迷是一种严重的脑功能障碍。昏迷的机制主要是由于患者的大脑皮层或皮层下网状系统发生高度抑制，出现觉醒状态与意识内容以及躯体运动完全丧失，对内、外环境的刺激不能觉醒[3]。由于患者昏迷病死率较高，本组昏迷病死率为21.16%、后果极其严重，因此挽救昏迷患者的生命有十分重要的急救临床意义。

3.2 引起患者昏迷的常见病因

本文列举了12种急诊内科最常见的首诊出现昏迷的病因，脑部疾病及低血糖昏迷所致昏迷患者中，中老年人所占比例较大，这部分人群通常合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，因此由心脏停搏与脑血管意外所致的昏迷也较为多见，而青中年组则以中毒及溺水较多见。除了进行昏迷的对症救治外，还应针对病因的抢救治疗，昏迷发生的时间越久，对脑细胞的损伤就越大，预后也较差。对于心脏停搏来说，现场的心肺复苏显得极为重要，持续心肺复苏有助于脑复苏及入院后的高级生命支持治疗。本组研究还对性别、年龄、昏迷程度、病因等患者昏迷预后可能有关的因素进行分析，性别、年龄及病因与患者死亡的相关性无统计学意义，而昏迷程度与患者死亡呈正相关，这与文献报道结论较为一致[4-6]。提示在昏迷的急救过程中，应针对患者昏迷预后的影响因素进行积极的救治。

3.3 昏迷患者的紧急处理及针对病因的抢救

①脑部疾病所致的昏迷：危重昏迷患者直接进入急诊抢救室或急诊ICU，对于脑出血与大面积脑梗死患者，立即进行脱水，降低颅内压，保护脑细胞的功能和处理，对于中青年组的脑血管意外患者应加强脱水，因中青组的脑组织相对饱满，产生脑水肿后容易出现脑疝情况。而老年人部分有脑萎缩情况的出现，脑水肿往往没有年青人那么严重，所以中青年发生脑血管意外之后更容易出现脑疝及中枢性呼吸衰竭的情况。对于大面积脑梗死患者应在窗口期积极进行溶栓治疗，溶栓治疗应该选择无溶栓禁忌证的患者，而对于有禁忌证患者一般采取保守治疗的方法。如果CT或MR明确是脑出血，除了脱水降低颅内压外，温和的脑部降温治疗可减轻脑出血后的脑水肿，Kawanishi[7]等研究发现，温和的脑部降温（35 ℃）能够有效减轻脑出血后脑水肿，即使在脑出血后24 h以后也有明显效果，并通过研究认为其机制为：减轻血脑屏障破坏，减轻炎性反应以及氧化损伤。对于这类患者需在抢救后病情相对稳定时进行头颅CT、MR等检查明确诊断，对于脑出血量＞30 mL或者是脑肿瘤已经出现明显的压迫症状或脑水肿进一步加重的患者应当及时采取手术治疗的方法。此外，对于颅内感染者，除了发热，昏迷外，可伴随其他临床症状，如精神状态、乱语、狂躁等，需要通过腰椎穿刺术，进行脑脊液检查和脑压测定，做脑脊液的病原体检查如细菌培养可明确诊断。病毒性脑炎应给予抗病毒药物治疗，细菌感染应给予抗生素，结核性脑膜炎应给予抗结核治疗。颅内肿瘤通过头颅CT或MR可确诊，并可明确肿瘤的大小，位置，中线是否已经移位，是否已经产生严重的压迫症状，出现颅内高压症状等方面来制定一套切实可靠的手术方案。对于有手术指征的患者应尽快行急诊手术治疗。出现脑疝者给予人工呼吸机控制呼吸，脑部疾病所致的昏迷如果出现中枢性高热往往提示病情危重，预后不良[7]。②中毒患者的抢救：对于急性中重度有机磷农药中毒者立即进行机械洗胃，有呼吸停止者立即进行气管插管，接人工呼吸机控制呼吸，使用特效解毒剂：阿托品，解磷定，抢救过程中要及时达到阿托品化，有昏迷者给予脑细胞复能剂，并进行脑复苏，出现循环衰竭出现休克者给予血管活性药物，使用多巴胺及阿拉明进行升压治疗。急性酒精中毒可以给予纳洛酮及醒脑静治疗，急性一氧化碳中毒可给予高频通气，及时脱水，保护脑细胞，并立即进行高压氧治疗。急性海洛因中毒昏迷呼吸停止者立即进行气管插管接人工呼吸机，并使用特效解毒药物纳洛酮，因为纳洛酮是纯吗啡受体的拮抗剂，可兴奋呼吸中枢。对于安眠药中毒给予机械洗胃，有呼吸停止者应给予气管插管，按人工呼吸机控制呼吸。重度安眠药中毒者给予血液灌流或血液透析治疗。对于急性重度酒精中毒、重度有机磷农药中毒、一氧化碳中毒必须立即进行抢救。抢救的同时可以询问家属或目击人以了解其病史，对患者进行仔细的体征检查，寻找中毒的依据，如呼气中有刺激性大蒜味提示有机磷农药中毒，可进行胆碱酯酶活性测定，其他的毒物检测可到中山医科大学法医科进行毒物分析。皮肤呈现玫瑰红提示一氧化碳中毒，可进行碳氧血红蛋白测定。碳氧血红蛋白是由一氧化碳与血红蛋白结合而形成。一氧化碳与血红蛋白的结合力比氧与血红蛋白的结合力大200～300倍，碳氧血红蛋白的解离速度只有氧血红蛋白的1/3600。因此一氧化碳与血红蛋白结合生成碳氧血红蛋白，不仅减少了红细胞的携氧能力，而且抑制、减慢氧合血红蛋白的解离和氧的释放。血中碳氧血红蛋白的浓度与空气中一氧化碳的浓度呈正比。中毒症状取决于血中碳氧血红蛋白的浓度，血液中碳氧血红蛋白浓度＞2%时即可引起神经系统反应，高压氧对一氧化碳中毒抢救效果较好。中毒急诊抢救时，通过终止毒物接触、促进毒物排泄、采用特效的解毒药物抢救、对症治疗等，积极抢救多脏器功能衰竭。③溺水者应在现场进行心肺复苏：持续的心肺复苏能提高抢救的成功率，溺水者送院后再进行高级生命复苏，同时给予支持治疗。对于现场或被送到急诊时已经出现心脏停搏的患者立即在现场进行心肺复苏术。立即行气管插管，心肺复苏术，双相波电击除颤，注射用肾上腺素等。并于送到急诊科后进行高级生命支持的处理，强调急诊医师不能先问病史，再抢救，而是必须在抢救患者的同时可以询问家属，以了解患者相关病史资料，如有无外伤史、中毒史或其他一些可能引起昏迷的疾病。观察并记录生命体征，皮肤状况及颜色等。根据昏迷患者当时的情况，如果病情允许可以即送去检查，如果病情危重不宜搬动患者，则先进行抢救，治疗时，首先对患者进行心电监护，严格监测患者生命体征变化，特别是瞳孔变化，对光反射是否存在，球结膜是否出现水肿情况，重度的球结膜水肿往往提示预后不良。对于上了人工呼吸机的患者要进行气道管理和呼吸机的管理，对患者进行吸痰，使患者保持呼吸道通畅，给予吸氧，深静脉插管，建立静脉通道，及时纠正电解质与酸碱平衡紊乱情况，预防与控制肺部感染；昏迷出现休克情况采取血管活性药物抢救治疗。④昏迷原因：糖尿病出现昏迷主要原因为低血糖昏迷，此类患者往往有注射胰岛素或口服降糖药物的病史，床边快速血糖测定能够立即明确诊断，对于重度的低血糖立即注射葡萄糖可很快使患者苏醒，血糖正常后仍要加用胰岛素治疗，其他的综合对症处理。部分糖尿病低血糖昏迷还合并脑血管意外，低血糖纠正后还存在昏迷者要进一步做头颅CT或MR检查，以明确诊断，并给予对症治疗及处理。

急诊内科医师应掌握急诊内科常见昏迷的主要病因及预后的影响因素，对患者进行针对性的积极地干预抢救治疗措施，不同病因所致的昏迷应针对病因学的急救治疗，同时还要保护脑细胞的功能，提高脑复苏的成功率，降低昏迷患者的病死率，并积极寻找正确的临床急救对策。

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[5] 李伟东,曹翔,曲修胜.210例急诊内科昏迷患者的病因及预后影响因素分析[J].当代医学,2012,18(14): 51.

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Etiology for Emergency Internal Medicine Coma and Clinical Emergency Countermeasures Analysis

ZHU Ming-hui1, HU Guang-fen1, LI Jing-lin2
(1 Hedong Branch of the First People's Hospital of Guangzhou, Guangzhou 510380, China; 2 the First People's Hospital of Guangzhou, Guangzhou 510380, China)

ObjectiveTo explore the etiology of emergency internal medicine coma and the clinical emergency countermeasures.MethodsA retrospective analysis of the clinical data of 241cases of emergency internal medicine coma patients admitted to the hospital from June 2003 to June 2008,analyzed the cause of coma patients, statistic the different causes of coma patients constitute ratio and success rate and mortality, explored the relationship of factors of age, gender, coma degree and cause of coma and patients prognosis.ResultsFor the cause of coma, the top three is cardiac arrest (17.01%), cerebral hemorrhage (16.18%), massive cerebral infarction (13.69%). On the241 patients 190 patients were ultimately rescued, the success rate is 78.84%. 51 cases died, the mortality rate was 21.16%, the top three death coma is cardiac arrest (30 cases), cerebral hemorrhage(6 cases), cerebral infarction (5 cases) . There are no statistically relationship between Gender, age and cause of death coma with patients mortality. The severe degree of coma has positively correlated with mortality, The mortality of moderate and severe coma are 32.47%,significantly higher than that of patients with hypo-coma which is 1.14% (P＜0.05).ConclusionModerate to severe coma have high mortality, in addition to the specific treatment for different causes coma, we should also protect brain cells function, to improve the success rate of cerebral resuscitation. Reduce the mortality in severe coma patients.

Emergency medicine; Coma; Etiology, Clinical Emergency Countermeasures analysis

R5

B

1671-8194（2014）16-0017-03