非体外循环下冠状动脉旁路移植术后低氧血症的危险因素分析

沈 亮，陆晨希，仲崇俊

江苏省南通市第一人民医院 心胸外科，江苏南通 226001

非体外循环下冠状动脉旁路移植术后低氧血症的危险因素分析

沈 亮，陆晨希，仲崇俊

江苏省南通市第一人民医院 心胸外科，江苏南通 226001

目的探讨非体外循环下冠状动脉旁路移植术(off pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)后低氧血症发生的危险因素，为临床OPCAB术后低氧血症的防治提供依据。方法回顾性分析我院2004年3月- 2012年8月208例OPCAB患者的临床资料，根据OPCAB术后是否出现低氧血症将患者分为低氧血症组和非低氧血症组，采用单因素和多因素分析方法探讨OPCAB术后低氧血症发生的危险因素。结果208例中61例符合OPCAB术后低氧血症标准，低氧血症发生率为29.3%。单因素分析显示低氧血症组和非低氧血症组比较：年龄、体质量指数、既往吸烟史、心功能(NYHA)Ⅲ～Ⅳ级、三支病变、心脏射血分数(ejection fraction，EF)＜30%、心源性休克、急诊手术差异有统计学意义(P＜0.05)。多因素Logistic回归分析显示：年龄、体质量指数、既往吸烟史、心功能(NYHA)Ⅲ～Ⅳ级、三支病变、EF＜30%、急诊手术为OPCAB术后发生低氧血症的独立危险因素。结论OPCAB术后低氧血症的发生与年龄、体质量指数、既往吸烟史、心功能(NYHA)Ⅲ～Ⅳ级、三支病变、EF＜30%、急诊手术等多个因素有关。

非体外循环下冠状动脉旁路移植术；低氧血症；危险因素

非体外循环下冠状动脉旁路移植术(off pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)作为冠心病的主要治疗手段之一，可以很好地改善心肌血供。但是近年来随着越来越多的高龄、危重冠心病患者选择OPCAB，术后低氧血症的发生率不断增加，严重影响手术效果，威胁患者生命安全[1]。本文回顾性分析我院心胸外科2004年3月- 2012年8月开展的208例OPCAB术患者的临床资料，探讨OPCAB术后低氧血症发生的危险因素，为临床OPCAB术后低氧血症的防治提供依据。

资料和方法

1 资料 2004年3月- 2012年8月，我院心胸外科共为208例冠心病患者行OPCAB。其中男性164例，女性44例；平均年龄64.3±7.1岁；术前冠脉造影提示：单支病变4例，两支病变21例，三支病变183例，左主干病变38例。所有患者均在非体外循环下行冠状动脉旁路移植术，手术过程中移植血管3.1±1.6支。所有患者既往无慢性支气管炎、肺气肿等肺部疾病史，术前血气分析氧分压均＞80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

2 诊断标准 本组选用诊断指标：50 mmHg≤PaO2＜80 mmHg为轻度低氧血症， 30 mmHg≤PaO2＜50 mmHg为中度低氧血症，PaO2＜30 mmHg为重度低氧血症[2]。

3 研究方法 分析OPCAB术后低氧血症的发生与性别、年龄、体质量指数、高血压病史、既往吸烟史、既往心梗史、心功能、冠脉病变支数、心脏射血分数(ejection fraction，EF)、心源性休克、急诊手术等的关系。

4 统计学分析 数据的管理和统计分析均采用SPSS13.0统计分析软件进行，两组间的比较计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，OPCAB术后低氧血症的危险因素采用Logistic回归分析进行。检验水准α=0.05， P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 OPCAB术后低氧血症发生情况 208例中61例(29.3%)并发低氧血症，其中轻度低氧血症47例(77.0%)，中度者12例(19.7%)，重度者2例(3.3%)。所有患者术后均常规行床旁胸片检查，31例出现胸腔积液，其中25例为左侧胸腔积液，6例为双侧胸腔积液。61例低氧血症患者中58例经呼吸机辅助通气、无创正压通气、抗感染等治疗后得以纠正，3例因严重肺部感染、多脏器功能衰竭死亡。

2 术后低氧血症的单因素和多因素分析 单因素分析显示低氧血症组和非低氧血症组比较：年龄、体质量指数、既往吸烟史、心功能(NYHA)Ⅲ～Ⅳ级、三支病变、EF＜30%、心源性休克、急诊手术差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。Logistic多因素回归分析结果显示：年龄、体质量指数、既往吸烟史、心功能(NYHA)Ⅲ～Ⅳ级、三支病变、EF＜30%、急诊手术为OPCAB术后发生低氧血症的独立危险因素，见表2。

讨 论

随着OPCAB手术操作技术的不断提高，越来越多的高龄、危重冠心病患者选择OPCAB。OPCAB术后发生低氧血症可使心率加快、血压升高、心排量减少，加重心肌缺血、缺氧，直接影响心功能[3]。同时OPCAB患者因陈旧性心梗、缺血性瓣膜关闭不全、术后缺血再灌注等原因导致心功能不全，左心室射血分数明显低于正常，肺循环压力增高，肺间质水肿形成，通气/血流比例失调，弥散膜增厚，增加了低氧血症的发生率。肺间质水肿可通过淋巴回流得到一定程度代偿，但如果心功能不全较重，淋巴回流失代偿，就会发生肺泡水肿，肺顺应性下降，呼吸做功增加，呼吸功能障碍进一步加剧低氧血症和心功能不全[4]。因此，OPCAB术后低氧血症直接影响患者的预后，增加了围术期的死亡率，本组病例中就有3例患者因术后低氧血症抢救无效而死亡，预防和避免OPCAB术后低氧血症有着非常重要的意义。

表1 两组患者临床资料比较Tab. 1 Clinical data about two groups(n, %)

表2 OPCAB术后低氧血症的多因素回归分析Tab. 2 Multivariate logistic regression analysis of hypoxemia after OPCAB

高龄患者全身各系统生理储备降低，尤其是呼吸系统退行性变更为明显，生理上就存在着潜在的低氧血症[5]。老年人肺顺应性逐渐减退，胸腔容积减少，进而导致最大通气量、肺活量和肺总容积减少，残气量和气道阻力增加。同时老年患者气管上皮细胞纤毛运动能力减弱，反射迟钝，咳嗽无力，分泌物易于聚积阻塞小气道，术后更易出现肺不张和严重的低氧血症。麻醉、手术对老年人呼吸力学的影响比年轻人更加明显[6]，再加上老年人大多合并其他器官系统疾病，大手术后更易发生低氧血症。因此，老年人成为术后低氧血症的高发人群，有报道称老年人术后低氧血症发生率达44%[7]，高龄是术后低氧血症的独立危险因素[8-9]，对高龄患者术中应特别注意肺功能的保护，术后需要严密监测。

过度肥胖患者胸腹顺应性明显减退，膈肌上抬，胸腔容积减小，严重影响了肺通气功能。同时由于肥胖患者颈部短粗，术后容易出现舌后坠致急性呼吸道阻塞，增加了OPCAB术后窒息的危险性和低氧血症发生率，术后需要严密监护。此外，肥胖患者本身组织器官耗氧量较大，再加上肥胖患者常合并高血压、糖尿病等疾病，进一步加大了OPCAB术后低氧血症的发生率。

长期大量吸烟损伤气管、支气管及肺泡上皮细胞，增加了术后肺部痰液的产生，同时因气管上皮纤毛运动能力减弱痰液易阻塞气道，弥散膜的损伤导致氧的弥散量明显减少[10]，严重影响肺功能。在肺功能有异常的基础上，大的手术创伤、炎症因子的激活及胸膜腔开放后导致肺表面活性物质的减少，更易出现低氧血症[11]。临床上观察到吸烟患者术后出现低氧血症及急性呼吸窘迫综合征的概率明显高于不吸烟或已戒烟2个月以上的患者[12-13]，有报道称长期大量吸烟的患者术后肺部并发症发生率可达33%[14]。医疗临床实践工作中应指导患者手术前戒烟3个月以上同时加强肺功能锻炼，术后鼓励患者咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅，尽可能降低术后低氧血症发生率。

冠脉病变的支数决定了术前心肌缺血的程度及心功能，也影响了手术的时间[15-16]，冠脉病变支数越多，需移植的血管也就越多，手术时间也越长。手术和麻醉对呼吸力学有较大的影响，可直接导致术后局部肺不张、功能残气量减少、矛盾呼吸以及肺泡表面活性物质减少等。因此，OPCAB术后低氧血症的发生和持续时间与手术时间直接呈正相关[17-18]，本组病例中三支病变的冠心病患者术后低氧血症的发生率明显高于单支或两支病变患者。同时，本组61例低氧血症病例中有31例术后出现了胸腔积液，多为手术中因游离乳内动脉时纵隔胸膜破裂、术后胸腔引流不畅引起。胸腔积液可引起肺不张，严重影响肺的通气和换气功能。因此我们认为术中游离乳内动脉时尽可能在胸膜外游离，不损伤纵隔胸膜，小的破口及时予以修补，术后保持胸腔引流通畅能在一定程度上减少OPCAB术后低氧血症的发生。除此之外，急诊手术的患者因为术前心功能未能及时得到改善，戒烟时间较短，故术后低氧血症的发生率也明显增高。

综上所述，OPCAB术后低氧血症的发生与年龄、体质量指数、既往吸烟史、心功能、冠脉病变支数、EF、急诊手术等多个因素有关。除此之外，是否存在其他的影响因素有待于进一步研究。

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Risk factors for hypoxemia after off pump coronary artery bypass grafting

SHEN Liang, LU Chen-xi, ZHONG Chong-jun
Department of Cardiothoracic Surgery, Nantong First People's Hospital, Nantong 226001, Jiangsu Province, China

ZHONG Chong-jun. Email: 532075066@qq.com

ObjectiveTo provide the evidence for the prevention and treatment of hypoxemia after off pump coronary artery bypass grafting (OPCAB) by studying its risk factors.MethodsThe clinical data about 208 patients who underwent OPCAB in our hospital from March 2004 to August 2012 were retrospectively analyzed. The patients were divided into non-hypoxemia group and hypoxemia group according to the occurrence of hypoxemia after OPCAB. The risk factors for hypoxemia after OPCAB were studied by univariate and multivariate analysis.ResultsOf the 208 patients, 61 (29.3%) developed hypoxemia after OPCAB. Univariate analysis revealed that age, BMI, smoking, NYHA class Ⅲ-Ⅳ, triple-vessel disease, EF＜30%, cardiogenic shock, and emergent procedure were signifcantly different between non-hypoxemia group and hypoxemia group (P＜0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that age, BMI, smoking, NYHA class Ⅲ-Ⅳ, triple-vessel disease, EF＜30%, and emergent procedure were the independent risk factors for hypoxemia after OPCAB.ConclusionHypoxemia after OPCAB is related with age, BMI, smoking, NYHA class Ⅲ-Ⅳ, triple-vessel disease, EF＜30%, and emergent procedure.

off pump coronary artery bypass grafting; hypoxemia; risk factors

R 654.33

A

2095-5227(2014)01-0049-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.01.016

时间：2013-09-06 08:56

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20130906.0856.001.html

2013-07-03

沈亮，男，硕士，主治医师。Email: dllll423423@163.com

仲崇俊，男，学士，主任医师。Email: 532075066@qq.com