细菌性阴道病的治疗与阴道微生态检测

曹敬荣，夏 蓓，王培昌，闵 嵘，张丽丽，王 岩，尚 静

首都医科大学宣武医院，北京 100053 1检验科；2妇产科

细菌性阴道病的治疗与阴道微生态检测

曹敬荣1，夏 蓓2，王培昌1，闵 嵘1，张丽丽1，王 岩1，尚 静1

首都医科大学宣武医院，北京 1000531检验科；2妇产科

目的了解细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV)诊治前后阴道微生态状况，为治疗和预防BV提供依据。方法采用随机分组，克林霉素凝胶和甲硝唑凝胶平行对照方法，对本院2013年6 - 8月符合入组的74例BV患者进行治疗前后阴道微生态评价，根据Nugent评分、优势菌、H2O2、唾液酸苷酶等指标判断药物有效性，并追踪停药1周及1个月后两组病例的治愈率、有效率、复发率及阴道微生态状况变化。结果完成研究的66例患者阴道分泌物治疗前及两次随访的平均pH分别为4.96、4.53、4.49，平均Nugent评分为8.15、2.36、2.83。按Nugent评分两次随访有效率为100%和80.30%，但分别有29例(43.94%)和27例(40.91%)阴道微生态未恢复正常，包括pH＞4.5(43.94%、40.91%)、Nugent评分为4 ～ 6分或≥7分(36.36%、39.39%)、阴道菌群密集度为Ⅰ度或Ⅳ度(16.67%、25.76%)、优势菌为革兰阴性短杆菌或革兰阴性弧菌(36.36%、39.39%)、H2O2阳性(40.90%、31.82%)，其中9例(13.64%)继发需氧菌性阴道炎，4例(6.06%)继发外阴阴道假丝酵母菌感染。甲硝唑组和克林霉素组治疗1疗程后，两次随访的改善率、有效率、复发率均无统计学差异(P＞0.05)。结论 甲硝唑凝胶与克林霉素凝胶均可作为治疗单纯性BV的选择药物，监测阴道微生态指标对BV诊疗有重要价值。

细菌性阴道病；阴道微生态；Nugent评分；治疗效果

细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV)指阴道内乳酸杆菌被一组厌氧菌和或兼性厌氧菌(如阴道加特纳菌、动弯杆菌、普雷沃菌等)为主的细菌取代，伴有阴道分泌物性质改变的一组多细菌性紊乱综合征，是育龄妇女较常见的阴道感染性疾病之一[1-11]。因此，我们采用随机分组，克林霉素凝胶和甲硝唑凝胶平行对照方法，对我院妇科门诊2013年6 - 8月符合入组的74例BV患者，依据廖秦平[1-2]关于阴道微生态评价体系描述，动态监测阴道菌群密集度、pH、Nugent评分、优势菌、H2O2、唾液酸苷酶等阴道微生态指标及继发感染情况，客观评价阴道微生态检测在BV治疗中的应用价值，报道如下[12]。

对象和方法

1 研究对象 选择2013年6 - 8月在我院妇科门诊就诊的有随访条件、能较好遵医嘱用药并按时复查的非怀孕或哺乳期BV患者74例，年龄18 ～50岁(平均35.5岁)。入选标准：1)临床确诊为BV的患者，有阴道分泌物增多、变稀、灰白色或可伴分泌物异味、外阴瘙痒或轻微阴道炎症；阴道分泌物pH＞4.5；阴道分泌物清洁度Ⅰ～Ⅱ度；阴道分泌物革兰染色Nugent评分≥7分等条件；2)知情同意自愿受试者。排除标准：1)患有其他感染原因造成的外阴阴道炎者(真菌性阴道炎、滴虫性阴道炎、淋病、病毒感染、需氧菌性阴道炎)；2)入组前1周内接受全身性或阴道抗真菌/抗微生物治疗者；3)患有其他影响疗效评价的阴道/外阴疾患或有其他严重疾病者(肝肾功能不全、血液病、糖尿病、精神病)；4)对甲硝唑过敏者及依从性差不能完成随访者。

2 试剂与仪器 阴道炎六联检测试剂(干化学酶法)为江苏硕世生物科技有限公司生产，革兰染色试剂为贝索公司生产；仪器为华利达仪器有限公司生产的HB-2000型数显电热板，显微镜为奥林帕斯CX31成像显微镜。

3 分组与随访 入选者随机分为甲硝唑凝胶组和克林霉素凝胶组，各37例，对至少服用1次药品的全部病例进行分析，随访时间在停药后1周(第7±3天)和1个月(第30±5天)。

4 药物用法 甲硝唑凝胶(北京紫光制药有限公司)：0.4 g阴道塞药，2次/d，连续7 d；克林霉素凝胶(浙江仙琚制药股份有限公司)：阴道塞药，每晚1支(5.0 g/支)，连续6 d。

5 临床疗效观察指标 1)治疗有效性评定标准：有效指阴道分泌物涂片Nugent评分0 ～ 6分，症状及体征与治疗前相比减轻；有效率为治疗有效人数占总人数的比例；治疗无效指治疗1周后Nugent评分≥7分，症状及体征与治疗前相比无明显变化或加重；改善率=(治疗前Nugent评分-治疗后Nugent评分)/治疗前Nugent评分×100%；治愈率为Nugent评分0 ～ 3分的人数占总人数的比例；复发率为停药后1周有效，1个月后Nugent评分≥7分者占总人数的比例；不良反应指按正常的用法、用量在疾病治疗过程中，发生与治疗目的无关的有害反应。2)BV阴道微生态状况评价：恢复指阴道分泌物pH≤4.5、Nugent评分≤3分、优势菌为革兰阳性大杆菌、菌群密集度Ⅱ～Ⅲ度、H2O2和唾液酸苷酶阴性；未恢复指pH＞4.5、Nugent评分4 ～ 6分或≥7分、优势菌为革兰阴性短杆菌或弧菌、菌群密集度Ⅰ度、H2O2和(或)唾液酸苷酶阳性等。

6 统计学分析 采用SPSS统计软件，计数资料组间比较采用χ2检验，率的比较采用四格表资料的χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 随访情况及疗效变化 74例中甲硝唑组2例出现不良反应，未纳入随访并出组，72例完成1次随访；6例用药后1周随访无效，未完成2次随访，其余66例患者完成研究，其中甲硝唑组和克林霉素组分别为34例和32例。治疗1疗程后两次随访治愈率和改善率分别为58.33%、60.61% (P＞0.05)和65.53%、64.21% (P＞0.05)，有效率为91.67%、78.79% (P＜0.05)，无效或复发率为8.33%和21.21% (P＜0.05)。见表1。

表1 BV患者疗效变化及复发情况Tab. 1 Therapeu tic eff cacy and recur rence in BV (n, %)

2 两组疗效及阴道微生态变化 66例治疗前及两次随访的平均pH分别为4.96、4.53、4.49，平均Nugent评分为8.15、2.36、2.83，优势菌群由革兰阴性短杆菌或弧菌(100%)转变为革兰阳性大杆菌(即乳杆菌，60.6%)。按Nugent评分评判两次随访有效率为100%和80.30%，但两次随访中分别有29例(43.94%)和27例(40.91%)阴道微生态未恢复正常，包括pH＞4.5(43.94%、40.91%)、Nugent评分为4 ～ 6分或≥7分(36.36%、39.39%)、阴道菌群密集度为Ⅰ度(16.67%)、优势菌为革兰阴性短杆菌和(或)弧菌(36.36%、39.39%)、H2O2阳性(40.90%、31.82%)等。其中9例(13.64%)患者继发需氧菌性阴道炎，4例(6.06%)继发外阴阴道假丝酵母菌感染。甲硝唑组和克林霉素组停药1个月后的复发率、治愈率和有效率分别为20.59%、21.87%，61.76%、59.38%和82.35%、78.12%，两组无统计学差异(P＞0.05)，均可作为BV治疗的选择方案。见表2。

讨 论

BV是妇产科常见的阴道感染性疾病之一，育龄期妇女多见，文献报道BV感染率在15% ～50%，虽1周治愈率可达80% ～ 90%，但极易复发(15% ～ 30%)[6-10]。本数据显示1个月复发率为21.21%，结果与该数据相符，但1周和1个月治愈率为58.33%和60.61%，低于报道，可能与判断治愈的标准不同有关；1周和1个月的有效率为91.67%和80.30%，与文献报道近似。

表2 两组治疗后阴道微生态变化Tab. 2 Vagina m icroecology in two groups after treatment (n, %)

目前对于BV的治疗，临床上常用药物为甲硝唑阴道凝胶和克林霉素磷酸酯阴道凝胶，但前者有不良反应的报道[6]。本研究中亦有2例因不良反应退出，后者对大多数厌氧菌有良好的抗菌作用，而对乳酸杆菌无抑制作用，阴道给药不进入血液循环，不良反应少，是FDA推荐的BV治疗药物之一。本研究结果显示，甲硝唑组和克林霉素组1周随访改善率和有效率无统计学差异(P＞0.05)，而1周治愈率为70.59%和56.25% (P＜0.05)，提示短期内甲硝唑优于克林霉素。但两组1个月随访的改善率、治愈率、有效率和复发率均无统计学意义(P＞0.05)，提示两种药物在治疗BV时均可作为选择用药。但BV治疗后易继发假丝酵母菌感染或转为需氧菌性阴道炎等，给临床彻底治愈带来困难[6-9]。本数据显示13例(19.70%)继发其他病原菌感染，其中2例复发，后经对症治疗后阴道微生态指标恢复正常(数据未列出)。由此可见，通过阴道微生态检测，及时进行对症治疗、早期发现继发感染对指导BV治疗及防治复发有重要意义。

本研究在BV诊治过程中，通过阴道微生态检测发现，在临床正规治疗BV后患者症状、体征虽好转，但以革兰阳性大杆菌(乳酸杆菌)为优势菌的阴道正常菌群建立并不完全[13-15]。按Nugent评分评判，两次随访有效率为100%和78.79%，但分别有29例(43.94%)和27例(40.91%)阴道微生态未恢复正常，包括pH＞4.5、Nugent评分为4 ～6分或≥7分、阴道菌群密集度为Ⅰ度(乳杆菌量少)、优势菌为革兰阴性短杆菌或革兰阴性弧菌、H2O2阳性等，可见较临床治愈相比，彻底恢复BV患者阴道微生态相对困难[13]。且BV患者阴道微生态各指标恢复正常的难易程度亦不相同，菌群密集度(Ⅱ～Ⅲ度)和Nugent评分(0 ～ 3分)较其他困难。提示临床医生在治疗BV时要重视观察菌群密集度及Nugent评分情况，以更准确判断阴道微生态的恢复。另外加强BV患者的宣教，提高患者的随访依从性，规范个体化用药，以减少BV的复发、耐药菌产生及混合感染。

综上所述，影响阴道微生态恢复的因素多而杂[16-17]。对BV患者而言杀菌容易，调节微生态平衡较难，而有效地监测BV治疗前后阴道微生态状况，在杀菌同时恢复阴道微生态平衡，必要时进行16SrDNA序列测定确定病原菌，有助于临床医生对BV快速、准确地诊治及预后水平评估，彻底治愈BV[18]。

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18 刘朝军．16SrDNA序列测定在细菌鉴定中的应用［J］.军医进修学院学报，2011，32（7）：774-776．

Treatment of bacterial vaginosis and detection of vagina microecology

CAO Jing-rong1, XIA Bei2, WANG Pei-chang1, M IN Rong1, ZHANG Li-li1, WANG Yan1, SHANG Jing1

1Department of Clinical Laboratory;2Department of Gynecology and Obstetrics Affliated Xuanwu Hospital of Capital Medical University, Beijing 100053, China
Corresponding author: WANG Pei-chang． Email: pcw1905@126．com

ObjectiveTo provide the evidence for the prevention and treatment of bacterial viginosis (BV) by detecting the vagina m icroecology．MethodsSeventy four BV patients adm itted to our hospital from June to August in 2013 were randomly divided into metronidazole gel treatment group and clindamycin phosphate ovule treatment group． The efficiency of drug treatment was assessed according to their Nugent score, dom inant bacteria, H2O2, and sialidase． The curative rate, eff cacy, recurrence and vagina m icroecology were recorded 1 week and 1 month after withdrawal of drugs．ResultsThe average pH value in vagina secretion before treatment was 4．96, 4．53, 4．49 respectively, and the Nugent score during the two follow-up periods was 8．15, 2．36, 2．83 respectively in the 66 BV patients． The eff cacy of two follow-up periods was 100% and 80．30% respectively according to the Nugent score． The vagina m icroecology remained abnormal in 29 (43．94%) patients and 27 (40．91%) patients respectively． The pH value was ＞4．5, the Nugent score was 4-6 or ≥7, the vagina f ora density wasⅠorⅣ, the dominant bacteria were Gram-negative small bacilli or vibrios, and the H2O2was positive in the patients． Of the 66 BV patients, 9 (13．64%) were diagnosed with aerobic vaginitis and 4 (6．06%) were diagnosed with vulvovaginal candidiasis． No signif cant difference was observed in symptom improvement rate, effective rate, and recurrence rate between the two groups after one course of treatment or during the two follow-up periods (P＞0．05)．ConclusionMetronidazole gel and clindamycin phosphate ovule can be used as alternative drugs in treatment of simple BV． It is of great value to monitor the vagina m icroecology in diagnosis and treatment of BV．

bacterial vaginosis; vagina microecology; nugent score; treatment effectiveness

R 711.31

A

2095-5227(2014)08-0834-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.08.016

2014-04-03 11:23

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140403.1123.001.html

2013-10-22

曹敬荣，女，硕士，主治医师。研究方向：临床微生物检验与细菌耐药机制和分子流行病。Email: 13683581168@126.com

王培昌，男，博士导师，教授，主任技师。Email: pcw 1905@126.com