飞行人员支气管哮喘的诊治及航空医学鉴定

熊 巍，徐先荣，付兆君，刘红巾，刘 晶

空军总医院 全军临床航空医学中心，北京 100142

飞行人员支气管哮喘的诊治及航空医学鉴定

熊 巍，徐先荣，付兆君，刘红巾，刘 晶

空军总医院 全军临床航空医学中心，北京 100142

目的总结飞行人员支气管哮喘的临床特点及航空医学鉴定原则。方法收集我院2001 - 2013年因支气管哮喘住院的9例飞行人员临床资料，分析其临床特点、诊疗经过及航空医学鉴定。结果患者病史1个月～ 6年，2例有支气管哮喘家族史，4例合并过敏性鼻炎，1例合并过敏性皮炎。8例有在飞行中发作史。入院时9例均为慢性持续期；病情严重程度1级2人，2级5人，3级2人。7例诊断为支气管哮喘，2例诊断为咳嗽变异型哮喘。治疗后疾病控制水平分级：5例完全控制，4例部分控制。5例飞行合格，4例飞行不合格。结论患支气管哮喘飞行人员的航空医学鉴定需要根据疾病严重程度、治疗效果并结合飞行机种、飞行职务进行评价。获得特许资格的飞行人员，允许使用经过批准的药物。特许飞行后要进行密切随访。

航空医学；支气管哮喘；飞行人员；合格鉴定

支气管哮喘是常见的呼吸道慢性疾病，近年来发病率有所上升，是飞行员呼吸系统主要住院疾病之一[1]。哮喘发作时进展迅速，可从轻微症状迅速发展到完全失能，对于患哮喘的飞行人员，若在空中执行任务时发作，会影响任务的完成，严重时甚至危及飞行安全。我国曾有飞行人员在空中执行任务时支气管哮喘发作的文献报道[2]。对于需要药物维持的患者，还需要考虑药物不良反应对飞行的影响，因此哮喘病的航空医学评价非常重要。本文收集我院患哮喘飞行人员资料，分析诊治过程，探讨哮喘疾病的航空医学鉴定原则。

对象和方法

1 对象 对2001 - 2013年诊断为哮喘并在我院住院的飞行人员临床资料进行总结。共9例，均为男性，年龄26 ～ 45岁，平均34.56岁。包括飞行员3例，飞行教员3例，空中机械师2例，通信员1例。飞行机种包括运输机(3例)、直升机(2例)、歼(强)击机(2例)、教练机(2例)。飞行时间90 ～4 000 h，平均1 906 h。

2 方法 对所有患者的既往病病史、临床症状、并发疾病、住院后检查、诊断、治疗经过及医学鉴定结论进行回顾性分析。临床辅助检查包括全面体格检查；实验室检查(血尿便常规、血生化、过敏原总IgE、嗜酸细胞阳离子蛋白测定、混合型过敏原体外检验)；胸部X线片；呼吸功能检查(肺通气功能检查、支气管舒张试验、支气管激发试验)；部分患者还进行了肺CT检查、动脉血气分析等。

3 诊断标准 按照中华医学会呼吸病学分会2008年颁布的《支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案)》做出诊断及分期、分级[2]。根据临床表现分为急性发作期、慢性持续期、临床缓解期；根据病情严重程度和疾病控制水平进行分级，共分为4级[3]。

4 医学鉴定 诊断明确后给予有针对性的临床治疗或观察，并定期进行疗效评估、随访，最终根据个体情况作出航空医学健康鉴定。飞行结论按照《中国人民解放军空军飞行人员体格检查标准》，分为飞行合格、暂时飞行不合格和飞行不合格3种[4]。

结 果

1 发病情况 1)发病年龄：20 ～ 29岁3例，30 ～40岁4例，40 ～ 50岁2例。2)既往病史及合并疾病：病史1个月～ 6年，均无呼吸系统疾病史；2例有支气管哮喘家族史；4例合并过敏性鼻炎，1例合并过敏性皮炎，1例合并高血压，1例合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。3)发病诱因：于季节变换、上呼吸道感染、吸入异味、剧烈运动或饮酒后发作；8例曾在飞行中发作，1例病史较短且无飞行中发作史。

2 临床表现 1)症状：7例表现为一定诱因下反复发作喘息、咳嗽、胸闷、憋气症状，2例表现为无明显诱因的反复发作性咳嗽。2)体征：来院时7例肺部可闻及弥漫性或散在哮鸣音，呼吸音粗；2例肺部无明显阳性体征。3)病情分期及分级：入院时9例均为慢性持续期；病情严重程度1级2例，2级5例，3级2例。4)辅助检查结果：呼吸功能检查：6例阻塞性通气功能下降，1例混合性通气功能下降，8例支气管激发试验阳性，4例支气管舒张试验阳性。胸部X线片：2例合并肺炎(其中1例合并支气管扩张)，7例影像学无明显表现。5)实验室检查：6例过敏原总IgE升高，5例嗜酸细胞增多，4例混合型过敏原阳性及嗜酸细胞阳离子蛋白阳性。

3 诊断及治疗 根据诊断标准，7例诊断为支气管哮喘，2例诊断为咳嗽变异型哮喘。给予吸入糖皮质激素、β2受体激动剂、白三烯调节剂、茶碱类药物、抗胆碱药物、抗组胺药物等治疗，合并肺部感染者，给予抗感染、雾化吸入等治疗。治疗后疾病控制水平分级：5例完全控制，4例部分控制。

4 航空医学鉴定 经航空医学鉴定委员会讨论，5例治疗后疾病发作频率减少，病情稳定，复查肺功能正常，考虑临床治愈，于3～10个月后根据所飞机种及飞行职务，给予飞行合格结论。2例运输机飞行员及1例直升机飞行员，直接给予飞行合格结论；1例歼击机飞行员及1例教练机飞行员，先给予限制双座飞行结论，3个月后复查病情稳定，取消双座限制。特许合格者允许使用白三烯受体拮抗剂、肥大细胞稳定剂及吸入激素(附加长效β受体激动剂)治疗。所有飞行合格者经过1 ～ 2年随访，病情控制稳定。4例经过治疗，疾病控制不稳定，哮喘症状仍反复发作，于治疗后12 ～ 30个月停飞。

讨 论

对于患有支气管哮喘的飞行人员进行航空医学处理时，历来有各种不同意见。有些人认为，由于哮喘病有失能的潜在危险和其再次发作的不可预测性，应取消患哮喘病飞行员的飞行资格；还有人认为，如果患有哮喘病的飞行员在两次发作之间没有症状且不需要药物维持，只要哮喘不经常发作并仅需要短期用药，就可以继续飞行[5]。

表1 美国空军、海军及陆军关于哮喘疾病的医学鉴定及特许飞行标准

对于哮喘疾病，气道阻塞的严重程度和疾病的症状固然重要，但是航空医学原则更注重小发作后导致严重支气管痉挛的风险。飞行中进行加压呼吸、吸入干燥空气或冷空气、暴露于烟尘、+Gz暴露，对于气道反应过度者，都可以引起支气管痉挛，诱发哮喘，因此空中可致失能的支气管痉挛的风险是实际存在的[6-7]。因此，《美国空军特许飞行指导》不推荐哮喘和运动性支气管痉挛患者进行高性能战斗机飞行[6]。美国空军、海军及陆军关于哮喘疾病的医学鉴定及特许飞行标准见表1[6-8]。

从表1中可以看出，虽然美军各军种的标准不尽相同，但特许飞行的原则基本一致，即轻度哮喘，症状控制，肺功能检查正常者，一般可以获得特许飞行资格。

获得特许资格的飞行人员，若需要继续药物治疗，需要严格的限制。全身类固醇激素治疗可明显抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，引起骨质疏松、高血压、肥胖等；短效β受体激动剂对心脏及神经系统均有影响；茶碱类治疗窗窄，不良反应明显(如心律失常、血压下降等)，因此以上药物均不允许飞行人员使用[6]。美国空军飞行人员允许使用皮质激素吸入剂、白三烯受体拮抗剂、色甘酸钠，并规定短效β受体激动剂(SABA)的使用仅允许用于呼吸道感染导致复发时，用药期间飞行员应地面观察(停药后需要地面观察1周，以待炎症消退)。但在美国航空医学咨询部门的经验中，需要使用急救吸入剂的哮喘患者，即使不常使用，通常无法通过乙酰甲胆碱试验，不允许飞行[6]。关于长效β受体激动剂(LABA)，同样有类似SABA的耐受性问题及神经和心脏不良反应，美国食品及药品监督管理局(FDA)不推荐沙美特罗作为一线用药，认为可能增加死亡率，因为其直接毒性、耐受性、患者的求助延迟及吸入皮质激素的减少[9]。因此美军空军未将LABA列入飞行员允许使用的药物范围，美国海军和陆军允许获得特许资格的飞行人员使用LABA吸入剂附加于长效吸入激素。美国海军推荐，一线用药为吸入激素，其次为白三烯受体拮抗剂或肥大细胞稳定剂[7]。对于使用吸入激素的持续性哮喘，推荐的附加药物为长效β受体激动剂，如沙美特罗，福莫特罗。使用以上药物都可以申请特许，不管严重程度和控制程度。使用免疫调节剂、茶碱或全身激素控制者，不建议特许。中草药和其他药物也不建议使用，使用者不建议特许。《美国陆军航空医学参考》规定，获得特许资格的飞行人员，允许使用SABA吸入剂、低剂量的吸入激素、白三烯调节剂，色甘酸钠和奈多罗米钠吸入剂[8]。接受免疫治疗者，需要完成治疗30 d后，症状缓解，符合要求，方可申请特许。为避免病情恶化，戒烟也是治疗的关键部分。2012年美国空军回顾745名飞行人员(包括所有飞行等级)的哮喘病例(包括哮喘病史)，共184例停飞，除7例因其他原因停飞外，其余177例均因哮喘病停飞。原因有：所使用的药物不在允许范围(如沙丁胺醇)、疾病控制不佳、13岁之后患哮喘等。重获飞行资格者，有儿童期哮喘，通过药物得到控制的哮喘、运动性哮喘及有明确诱因可避免的哮喘(接触动物)[6]。

哮喘常与其他疾病表现为特应性的联系，特别是过敏性鼻炎。有报道经过免疫疗法治疗过敏性鼻炎，可以使哮喘症状明显改善[10]。本组有4例患者先有过敏性鼻炎，后发展为支气管哮喘。课题组将此类鼻科疾病称为飞行人员Ⅲ类鼻科疾病，及早有效治疗Ⅲ类鼻科疾病也是防控支气管哮喘，降低飞行人员医学停飞的重要措施[11-13]。获得特许资格的飞行人员，同样仅允许使用经过批准的药物(如局部鼻喷激素、白三烯受体拮抗剂、无镇静作用的抗组胺药物、色甘酸钠)[6]。

根据外军经验及我军实际情况，建议患有支气管哮喘的飞行人员，飞行不合格。疾病的治疗方案依据《支气管哮喘防治指南》规范进行[3]。如果病情为轻度，无突然急性严重发作，经治疗后症状消失，肺功能正常，地面观察3 ～ 6个月病情稳定，可结合飞行机种、飞行职务进行航空医学鉴定。对于双座机及多座机飞行人员，可给予飞行合格的结论，对于单座机或教练机飞行员，可先限制双座飞行，3 ～ 6个月后根据情况取消双座限制。所有哮喘飞行人员在飞行时必须随身携带急救吸入剂。合并有过敏性鼻炎的飞行人员结合其鉴定原则综合评定，有耳(鼻窦)气压伤病史的飞行人员，须结合低压舱检测进行鉴定[11,14]。引起阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的飞行人员，可能对其认知功能产生影响，需结合其鉴定原则综合评定[15-16]。获得特许的飞行员，允许使用的药物为白三烯受体拮抗剂、肥大细胞稳定剂及吸入激素(可附加长效β受体激动剂)。所有特许飞行者需密切随访，定期观察。轻度间歇性哮喘，推荐每6 ～12个月随访1次，对病情进行再评价。对于轻度持续性哮喘，推荐每6个月随访1次。在随访间期，若病情有变化，随时复诊。

1 付兆君，徐先荣，王勇，等．85例歼击机飞行员呼吸系统住院疾病谱分析［J］.空军总医院学报，2008，24（1）：5-7．

2 张友才．飞行人员空中支气管哮喘发作一例［J］.中华航空航天医学杂志，1999，10（1）：12．

3 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案）［J］.柳州医学，2012，31（3）：171-179．

4 中国人民解放军空军（命令）：中国人民解放军空军飞行人员体格检查标准［S］. ［1996］3号．

5 Rayman RB， Hastings JD， Kruyer WB，et al. Clinical aviation medicine［M］. New York： Professional Publishing Group， 2006：8.

6 US Air Force. Air Force waiver guide［S］. Washington： Department of Air Force. 2013-10-25.

7 US Navy.U.S.Navy Aeromedical Reference and Waiver Guide［S］. Washington： Department of Navy.2013-1-14.

8 US Army.US Army Aeromedical Policy Letters［S］. Washington：Department of Army.2008-3-31.

9 Cates CJ， Cates MJ. Regular treatment with salmeterol for chronic asthma： serious adverse events［J］. Cochrane Database Syst Rev， 2008， （3）：CD006363.

10 Bhattacharyya N. Incremental healthcare utilization and expenditures for allergic rhinitis in the United States［J］. Laryngoscope， 2011，121（9）：1830-1833．

11 张扬，徐先荣，金占国，等．飞行人员变应性鼻炎的临床诊治和医学鉴定［J］.军医进修学院学报，2010，31（2）：123-124.

12 张扬，徐先荣，马晓莉，等．飞行人员鼻科疾病手术治疗对组撒I型睡眠呼吸暂停低通气综合征疗效的影响［J］.军医进修学院学报，2012，33（12）：1212-1213．

13 徐先荣．关注航空鼻科学［J］.军医进修学院学报，2012，33（12）：1205-1208．

14 徐先荣，张扬，马晓莉，等．170例气压伤飞行人员的低压舱检查资料分析［J］.军医进修学院学报，2010，31（2）：101-103．

15 崔丽，徐先荣，王铃，等．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对飞行员认知功能的影响［J］.解放军医学杂志，2007，32（11）：1192-1194．

16 崔丽，徐先荣，付兆君，等．飞行员阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床诊治及医学鉴定［J］.中华航空航天医学杂志，2006，17（3）：217-221．

Diagnosis, treatment and medical evaluation of bronchial asthma in fight aircrew

XIONG Wei, XU Xian-rong, FU Zhao-jun, LIU Hong-jin, LIU Jing
Center of Clinic Aviation Medicine, Air Force General Hospital, PLA, Beijing 100142, China
Corresponding author: XU Xian-rong． Email: xuxianrongkz@sina．com

ObjectiveTo summarize the clinical characteristics of bronchial asthma in f ight aircrew and discuss relevant principles of clinical aviation medicine．MethodsClinical data about 9 cases who were diagnosed with bronchial asthma admitted to our hospital from 2001 to 2013 were collected, and their clinical characteristics, diagnosis and f ight conclusion were analyzed．ResultsOf the 9 patients, the history of disease ranged from 1 month to 6 years, 2 had a fam ily history of bronchial asthma, 4 suffered from allergic rhinitis, and 1 suffered from sensitization dermatitis． During the f ight duties, 8 patients had experienced attacks of asthma． A ll the 9 patients were chronic cases when adm itted into hospital． The severity of the disease was: 2 patients in level 1, 5 patients in level 2, 2 patients in level 3． Of the 9 patients, 7 were diagnosed with bronchial asthma and 2 were diagnosed with cough variant asthma． The disease control level after treatment was: 5 cases were in complete control and qualifed to fy, whereas 4 cases were in part control and temporary grounding．ConclusionThe aviation medical evaluation should be decided according to the clinical characteristics of the disease and the recovery condition after proper treatment, the plane species and the f ight duty of the aviator should also be taken into account． Waiverd f ighters are allowed to use the approved drugs and needed to be followed up．

aviation medicine; bronchial asthma; aircrew; eligibility determination

R 562.25

A

2095-5227(2014)08-0790-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.08.003

2014-05-05 16:16

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140505.1616.002.html

2014-03-04

空军后勤部资助项目(KH0819011；BKJ10J054)

Supported by the Foundation of Logistics of Chinese Air Force(KH0819011; BKJ10J054)

熊巍，女，硕士，主治医师。专业方向：航空航天临床医学。Email: xw107@sina.com.cn

徐先荣，男，硕士，主任医师，主任，教授，空军总医院临床航空医学首席专家。Email: xuxianrongkz@sina.com