空军飞行人员肾癌6例诊治及航空医学鉴定

付兆君，徐先荣，熊 巍，刘红巾，姚志勇，穆大为，刘 晶，郑 军，崔 丽

空军总医院，北京 100142 1全军临床航空医学中心；2泌尿外科

空军飞行人员肾癌6例诊治及航空医学鉴定

付兆君1，徐先荣1，熊 巍1，刘红巾1，姚志勇2，穆大为2，刘 晶1，郑 军1，崔 丽1

空军总医院，北京 1001421全军临床航空医学中心；2泌尿外科

目的分析飞行人员肾癌的诊治及飞行结论鉴定。方法2008年1月- 2012年11月我院治疗因肾癌住院的飞行人员6例。回顾性分析患者的病史、诊断、治疗经过及飞行结论等资料。结果6例中4例系年度体检偶然发现，1例因查尿发现镜下血尿，1例因间断性右腰腹部疼痛伴肉眼血尿进一步检查发现。6例均为单侧发病，单个肿瘤，左侧4例，右侧2例。肿瘤平均最大径为(3.2±1.6) cm。6例均接受了手术治疗，其中2例采用常规手术方式，4例采用后腹腔镜微创手术；部分切除和根治性切除各3例。术后病理均为透明细胞癌。2例手术后时间不足3个月仍在地面观察，3例恢复飞行，1例停飞。结论飞行人员肾癌多为体检发现，多无症状；治疗及时且效果好，可以恢复飞行。

飞行人员；肾癌，航空医学鉴定

据洪泉等[1]统计，1991 - 2007年飞行人员泌尿外科疾病中，肿瘤仅次于结石和感染，位于第三位。普通人群泌尿系肿瘤中，肾肿瘤的发病率低于膀胱癌。肾肿瘤包括源自肾实质的肾癌、肾母细胞癌及发生于肾盂、肾盏的肿瘤[2]。其中肾癌约占85%。近年来普通人群肾癌的发病率有逐渐增加的趋势，而飞行人员肾癌也时有发生[3]。本文回顾性分析了近年来因肾癌在我院住院治疗的飞行人员的诊治特点，以便为该病的诊断、治疗及医学鉴定提供理论依据。

对象和方法

1 对象 2008年1月- 2012年11月因肾癌在我院住院治疗的飞行人员6例，提取其病历资料，建立“飞行人员肾脏肿瘤患病情况数据库”。患者均为男性，首次发现肾癌年龄平均为(44.5±5.6)岁。平均飞行时间(3 283.3±1 182.2) h。其中歼(强)击机飞行员2例，轰炸机或运输机飞行人员4例。飞行员3例，其他职务3例。

2 方法 回顾性分析患者的病史、家族史、实验室检验结果、影像学检查结果及肾癌诊治、航空医学鉴定、术后随访等资料。

结 果

1 病史及诊断 按就诊原因，其中4例系年度体检偶然发现，1例因查尿发现镜下血尿进一步检查发现肿瘤，1例因间断性右腰腹部疼痛伴肉眼血尿进一步检查发现。4例为下级医院发现后转送，2例为下级医院因其他疾病转送到我院后检查发现肿瘤。6例中5例B超检查首先发现病变，而后CT或MRI确认肿瘤(图1)。除1例合并有同侧肾结石外，其他5例以往均无肾炎、尿路感染、肾结石史。所有病例家族中均无类似疾病史。6例患者均不吸烟，均为少量饮酒。6例均为单侧发病、单个肿瘤，左侧4例，右侧2例(表1)。发生于上极2例，中部或中下部3例，下极1例(表1)。肿瘤平均最大径(3.2±1.6) cm。以3 cm为界限，3例为小肾癌。6例均无局部淋巴结或远处转移。1例肿瘤较大患者(4.8 cm×5.6 cm)腹部X线片检查见右肾影略扩大，不规则；肾盂造影见右肾下组肾小盏结构显示不清，可见受压移位。尿常规检验，1例见肉眼血尿，1例见镜下血尿。6例肿瘤全套检验均正常。1例血尿素氮和肌酐略高，其余5例肾功能均正常。

2 治疗情况 2例采用常规手术方式将肿瘤及其邻近肾组织切除而保留肾(部分切除)；4例采用后腹腔镜微创手术，其中1例为部分切除，3例为切除全肾的根治性切除(表1)。术中均未见肿瘤转移征象。术后恢复均良好。术后病理结果6例均为透明细胞癌。5例患者术后给予白介素治疗4周，未给予放疗、化疗等治疗。

3 随访情况 术后每3 ～ 6个月随访1次，最长随访时间5年，6例均未见肿瘤复发和转移。5例肾功能正常。一侧肾切除后，部分患者对侧肾代偿性肥大。1例术前肾功能轻微异常患者术后情况依旧。

4 飞行结论 2例仍在地面观察。3例已经恢复飞行，均为轰炸机或运输机飞行人员，其中飞行员1名，通信员1名，机械师1名。1例飞行员因同时患有其他影响飞行的疾病而停飞。见表1。

图 1 1例飞行员典型肾癌影像及病理表现 A:肾超声； B: 肾CT； C: 肾MRI； D: 切除的肾组织病理切片Fig. 1 Typical imaging and pathological data about one renal carcinom a pilot A: U ltrasonic image of kidney; B: CT image of kidney; C: MRI im age of kidney; D: Pathologic im age of k idney

表1 6例肾癌飞行人员临床资料Tab. 1 Clinical data about 6 renal carcinoma pilots

讨 论

肾癌的发病可能与吸烟、肥胖、职业接触、遗传因素等有关[2]。肾癌的诊断主要以影像学为主。所谓的肾癌“三联征”在飞行人员中很少见。B超是首选诊断方法，准确率较高[4]。由于飞行人员有年度例行B超检查，所以肾癌多数能早期发现。但漏诊与误诊仍时有发生，如6例中有1例在下级医院超声检查漏诊，以往也曾发现超声诊断为肾癌的飞行员其实是先天性肾柱肥大[5]。CT是目前诊断肾癌最有价值的检查方法，准确率达95.0%，可显示直径≤1 cm的肿瘤[6]。尽管MRI在肾癌检出率方面特别是对小肾癌的检出并不优于CT，但其在判断周围器官有无肿瘤浸润尤其是下腔静脉有无癌栓方面优于CT。一般超声怀疑肾癌的患者可以进一步行CT或MRI检查印证。对于B超、CT不能确定的小肾癌，肾动脉造影检查有一定的诊断价值，可以定位肿瘤血管。无创影像学检查方法有时难以判断肿瘤的良恶性[7]。诊断可疑的情况下，细针穿刺活检病理可与良性肿瘤鉴别，以避免不必要的肾切除。免疫诊断可作为肿瘤辅助诊断，判断肿瘤的转归、复发意义较大，极少作为肿瘤的早期诊断[8]。

根治性肾切除术是治疗肾癌最有效的方法。运用腹腔镜行根治性肾切除术可取得与开放手术同样的治疗效果，且创伤小、恢复快[9-10]。本研究中4例采用腹腔镜，效果与开放手术无差别。近年来随着外科技术的发展和诊断水平的进步，临床发现的肿瘤在向越来越小的趋势发展，趋向于不主张行淋巴结清扫者增多。对直径＜3 cm的部分小肾癌病例，由于侧肾功能不良或对侧肾受到潜在病变的威胁，可行保留肾组织的肾部分切除手术或肿瘤剜除术治疗。对＜4 cm的肿瘤更适合用腹腔镜切除。由于肾癌细胞的生物学特性及多重耐药，放疗与化疗对肾癌细胞作用不敏感。临床上不主张肾癌术后采用放疗或化疗来预防复发或转移。肾癌的分子靶向药物的治疗也有报道[11]。

肾癌的预后受多种决定因素的影响。TNM分期、肿瘤≥5 cm、肿瘤细胞分级和肿瘤组织坏死等几个因素显著影响患者的预后[12]。近年来随着各种治疗癌症方法的综合应用，生存率得到改善。Rosin等[9]报道肾癌患者行肾部分切除术的5年存活率为88.1%。肿瘤术后的生物学治疗也影响到肾癌患者的生存率，可提高生活质量，延长生存期。患者免疫功能亦影响肾癌的临床预后。

飞行人员因为有定期的小体检及年度体检，肾癌多能在早期被发现，故飞行人员肾癌多属于小肾癌。飞行人员肾癌治疗多数及时，可采用微创手术方法治疗，如果条件允许可以做部分切除，预后良好，肾功能无影响。大多数飞行人员肾癌可恢复飞行。

肾癌的航空医学鉴定：《美国临床航空医学》认为，患肿瘤的飞行人员放飞前，肿瘤必须已经完成了治疗，治疗对飞行人员没有产生明显的不良反应，且不需要长期继续用药[13]。治疗后患者无症状，没有转移瘤的迹象。还要明确患者在情绪上有无对付疾病的能力。下结论前最关键的因素是明确肿瘤的复发率、存活率以及空中失能的风险。《美国空军特许指导》规定，所有恶性肿瘤鉴定时必须要考虑其复发率和突然的失能风险[14]。手术、放疗、化疗的不良反应也要考虑。患恶性肿瘤飞行人员治疗后恢复飞行必须能承受所有残酷的航空环境的考验，且在紧急情况下能安全离机。有时飞行员要经过离心机检查或低压舱检查后才能考虑特许。必须治疗结束后6个月才能考虑放飞。

我国《空军飞行人员体格检查标准》(1996年版)规定，恶性肿瘤不合格。但早期肿瘤治疗效果好个别评定。由于近年来新的诊断、治疗技术的发展，使得肿瘤早期发现、微创治疗成为可能，也为治疗后恢复飞行创造了可能。实际临床工作中，对于肾癌的航空医学鉴定一般按个别评定处理。如手术后恢复好，无疼痛、血尿等症状，肾功能正常，地面观察6个月后无复发或转移，个人积极要求恢复飞行，各机种飞行人员均可飞行合格。但应定期复查、随访。对于个人没有飞行信心，有后遗症或肾功能下降者，应给予停飞处理。

1 洪泉，刘永胜，周高标，等．泌尿外科1991 ～ 2007年飞行员住院疾病谱分析［J］.西南国防医药，2010，20（8）：917-918．

2 吴在德，吴肇汉. 外科学［M］. 7版．北京：人民卫生出版社，2008：687-689．

3 张义昭. 飞行员右肾癌摘除恢复飞行1例［J］. 航空军医，2003， 31（6）： 272.

4 陈松华，杨斌，卢光明．超声造影与增强CT对肾癌的诊断分析［J］.医学影像学杂志，2011，21（9）：1382-1385．

5 付兆君， 郑军， 徐先荣， 等. 飞行员肾柱肥大误诊为肾脏肿瘤一例［J］. 中华航空航天医学杂志， 2008， 19（1）： 47.

6 曲立春，赵海，兰岚，等. 多层螺旋CT对原发肾癌诊断价值［J］.中国医疗前沿，2011，6（12）：65．

7 汤春发， 顾广绪， 姜本祥. 飞行员不典型肾错构瘤恶变一例［J］.中华航空航天医学杂志， 2000， 11（1）： 35.

8 谢星，谭建明，吴卫真．Ki-67和p53与肾癌的相关性研究［J］.临床军医杂志，2011，39（3）：445-446．

9 Rosin A， Bauer JJ， Swanson SJ，et al. Changing trends in partial nephrectomy at Walter Reed Army Medical Center［J］. Mil Med，2001， 166（5）： 416-418.

10 宋珺，陈世瞻，舒铁环，等．肾癌150例手术治疗方法对疗效的影响分析［J］.现代预防医学，2011，38（24）：5151-5153．

11 毕新刚，马建辉．肾癌靶向治疗现状［J］.临床药物治疗杂志，2011，9（1）：16-20．

12 Frank I， Blute ML， Cheville JC，et al. An outcome prediction model for patients with clear cell renal cell carcinoma treated with radical nephrectomy based on tumor stage， size， grade and necrosis： the SSIGN score［J］. J Urol， 2002， 168（6）： 2395-2400.

13 Rayman R， Hastings J， Kruyer W，et al. Clinical aviation medicine［M］. 6th ed. New York： Castle Connolly Graduate Medical Publishing， 2000： 225-226.

14 USAF. Air Force Waiver Guide［S］. 2012.

Diagnosis and treatment of renal carcinoma in pilots: A report of 6 cases

FU Zhao-jun1, XU Xian-rong1, XIONG Wei1, LIU Hong-jin1, YAO Zhi-yong2, MU Da-wei2, LIU Jing1, ZHENG Jun1, CUI Li1
1Chinese PLA Center of Clinical Aviation Medicine;2Department of Urinary Surgery General Hospital of Air Force, Beijing 100142, China
Corresponding author: XU Xian-rong． Email: xuxianrongkz@sina．com

ObjectiveTo analyze the diagnosis and treatment of renal carcinoma in pilots．MethodsClinical data about 6 renal carcinoma pilots (including their medical history, diagnosis, treatment and fying conclusion) adm itted to our hospital from January 2008 to December 2012 were retrospectively analyzed．ResultsAmong the 6 pilots, renal carcinoma was detected in 4 in their annual physical examination, in 1 due to m icroscopic hematuria in urine test，and in 1 due to interm ittent right waist pain accompanying gross hematuria． Only one kidney was involved in the 6 pilots and only one renal carcinoma was detected in each pilot． Carcinoma was detected in the left kidney of 4 pilots and in the right kidney of 2 pilots． The maximal average diameter of renal carcinoma was 3．2±1．6 cm． Of the 6 pilots, 2 received traditional surgical treatment and 4 underwent laparoscopic operation． The carcinoma was partially removed in 3 pilots and completely removed in 3 pilots． The pilots were diagnosed with hyaline cell cancer． Two pilots were observed on ground within 3 months after operation and 3 resumed fying．ConclusionRenal carcinoma is usually detected in pilots in physical examination without symptoms． Its prognosis is good if treated in time． Most renal carcinoma pilots can resume their fying after treatment．

aircrew; renal cancer; aviation medical evaluation

R 856.6

A

2095-5227(2014)08-0799-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.08.006

2014-01-10 14:50

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140110.1450.002.html

2013-10-22

付兆君，男，博士，副主任医师。研究方向：航空心血管病学。Email: fuzhaojun88@sina.com

徐先荣，男，硕士，主任医师，主任，教授，空军总医院临床航空医学首席专家。Email: xuxianrongkz@sina.com