523例老年心血管内科门诊患者用药情况调查

边素艳，刘宏斌

解放军总医院 南楼心血管二科，北京 100853

523例老年心血管内科门诊患者用药情况调查

边素艳，刘宏斌

解放军总医院 南楼心血管二科，北京 100853

目的调查我院老年心血管内科患者门诊用药情况。方法采用整群抽样的方法，入选2013年11月在我院老年心血管内科就诊的患者523例，分析门诊930张处方中的心血管疾病诊断及用药情况。结果老年心内科就诊的患者平均年龄(77.35±10.14)岁，平均诊断疾病(2.50±0.91)种/人，同时诊断3种疾病者占47.6%。疾病诊断前3位是血脂异常、高血压和冠心病。人均处方用药(4.98±2.31)种，联合用药≥5种者占总调查人数的39.96%。其中，高频处方药物为抗血小板药、他汀类调脂药和钙离子拮抗剂。单病种用药分析显示，高血压联合用药方案与指南推荐略有差异，冠心病或血脂异常处方用药基本符合二级预防要求。非治疗性用药，如维生素、钙片及活血化瘀类中成药处方占总用药的9.3%。结论老年心血管内科门诊患者同时患多种疾病、联合用药者多见，门诊处方基本符合疾病的循证推荐方案，但与指南仍有一定差距，且存在非治疗用药比例偏高等不合理用药倾向。

老年人；心血管内科；门诊病人；处方；药物

心血管疾病是全球死亡率居首位的疾病，高血压、冠心病及血脂异常是老年人的常见病、多发病，且常多种疾病并存，需同时服用多种药物，潜在药物不良反应的发生风险较高[1-2]。因此，老年人的医疗保健日益受到关注。为了解老年心内科门诊患者的用药情况，分析处方中存在的问题，提高医疗服务水平，现对我院2013年11月老年心血管内科门诊处方进行调查分析，供临床参考。

对象和方法

1 对象 采用整群抽样的方法，入选2013年11月在我院老年心血管内科门诊就诊并开处方药物的患者523例，其中男性491例(93.3%)，年龄50 ～98(77.35±10.14)岁，≥60岁老年患者占96%，分析处方930张。

2 方法 记录就诊患者心内科门诊诊断及单次处方中药物的种类和数目，进行药物联用情况统计。疾病诊断按照《内科学》的疾病名称进行统计。药物的分布情况依据《新编药物学》的药物分类进行统计。联合用药总数即每一门诊例次处方所开的药物总数。用药频率即统计某类药在所有病人中的使用频数占门诊总人次的百分比。

3 统计学处理 用SPSS16.0统计软件分析资料。计量资料用表示，计数资料用百分比或率表示。

结 果

1 老年心血管内科门诊处方诊断情况 登记每例门诊患者处方的诊断，然后进行统计，计算单病种诊断占所有就诊患者人次总数的比例(图1)。523例就诊患者的处方每人诊断疾病1 ～ 5(2.50±0.91)种，其中血脂异常诊断比例最高，共441例(84.3%)；其次为高血压，共410例(78.4%)；第三为冠心病378例(72.3%)。其他诊断如心律失常64例，占12.4%；失代偿性心力衰竭18例，占3.4%。单病种诊断者91例，占总人数的17.4%；同时诊断2种疾病者131例，占25%；其中高血压合并血脂异常者359例，高血压合并冠心病患者318例，冠心病合并血脂异常者325例。同时诊断3种心内科疾病者最多，共249例(47.6%)；其中同时患有高血压、血脂异常和冠心病者287例；＞3种诊断者52例，占10%。诊断病种数目分布情况见图2。

2 老年心血管内科门诊处方用药种类 将每例门诊患者单次处方中联用药物数目进行统计，计算所占就诊患者人次总数的比例，并绘出分布图(图3)。所调查人群心内科用药处方每人1 ～ 12(4.98±2.31)种药物，单次开具4种药物者84例，占16.1%；5种者80例，占15.3%；＞5种者人数最多，共209例，占39.96%。处方前3位药物是抗血小板药(434例，占83.4%，其中硫酸氢氯吡格雷占37.6%)、他汀类调脂药(404例，77.2%)和钙离子拮抗剂(calcium channel blocker，CCB)降压药(232例，44.2%)。

3 老年心血管内科门诊单病种用药类别 按照药理作用分类，将诊断前3位的心血管疾病的用药类别进行分析(表1)。其中，明确诊断冠心病接受单一抗血小板药治疗299例(其中单用氯吡格雷者近50%)，阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板者26例，与西洛他唑联合的三联抗血小板1例，52例因种种原因未服用抗血小板药。他汀的使用频率为79.4%，血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)使用频率较低，仅10.6%。血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker，ARB)使用频率较ACEI高，为44.4%。β受体阻滞剂(beta blockers，BB)使用频率为42.1%。

图 1 单病种诊断占所有就诊患者人次总数的比例Fig. 1 Ratio of diagnosis of single disease patients in all outpatients

图 2 诊断病种数目分布情况Fig. 2 Distribution of numbers of disease categories

图 3 老年心血管内科门诊单次处方药物种类分布图Fig.3 Drugs prescribed for elder ly cardiovascular disease patients

高血压患者中服用降压药者411例，占全部调查人群的78.6%，降压药物使用种类1 ～ 5(1.89± 0.9)种，用药种类详见表1。其中处方最多的3种降压药为CCB、ARB和BB类。联合应用两种降压药148例，占所有高血压患者36%。其中CCB+肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASI，包括ACEI和ARB)组合最为常见，共63例，占联合用药的62.8%；其中仅11例应用ACEI；其次为BB+RASI，联合用药37例，占25%，其中7例为ACEI；联合BB+CCB者30例，占20.3%；利尿剂(D)+RASI最少，仅11例，占7.4%。服用3种降压药64例，其中联合RASI+CCB+D者14例，BB+RASI+D者50例。

明确诊断血脂异常处方并应用降脂药442例，平均应用降脂药(1.33±0.54)种，单用一种降脂药289例，他汀类处方比例最高，达94.3%。其他降胆固醇用药包括多廿烷醇、依折麦布，占8.1%。降甘油三酯药物应用比例为29.6%，其中以多烯酸乙酯最多。联合应用两种降脂药115例，占27.3%。其中以联合他汀和多烯酸乙酯者居多，共82例，占71.3%；其次为他汀+多廿烷醇22例，占19.1%。

除降压、调脂、抗血小板、抗心衰及抗心律失常等治疗性药物外，维生素、钙片及纠正电解质紊乱药物88种，占所有处方药物的3.4%；同时处方中成药181例，中药处方占总用药的8.53%。非治疗性用药(包括多种维生素、钙片和中成药)占9.3%。

表1 老年心血管内科门诊单病种用药情况分析Tab. 1 Drugs used in treatment of each cardiovascular disease in elderly patients

讨 论

随着人口老龄化的加剧，老年人心血管疾病对社会经济及生活的影响不容乐观。《2010中国卫生统计年鉴》显示，心血管疾病是65岁以上老年人首位死亡原因[3]。本研究调查人群平均年龄77岁，心内科门诊诊断前3位的心血管疾病是血脂异常、高血压和冠心病，而且合并两种以上心血管疾病者占82.6%，合并3种心血管疾病者近50%，符合老年心血管病患者多病共存的特点，这一结果与既往研究类似[4-5]。

老年人罹患多种心血管疾病，因此联合应用多种药物的情况较为多见，而且慢性病用药时程长，易导致药物间的相互作用，大大增加了不良反应的发生率[6-7]。本研究中，仅心血管内科一个科室，门诊就诊患者联合用药的平均数目就达5种之多，最多的单次处方12种药物。此外，老年患者疾病较复杂，还可能同时患有糖尿病、缺血性脑血管疾病、肿瘤、呼吸系统等其他科室疾病，如再加上其他科室的处方药物，数目更多。老年人由于生理衰老、病理变化，对药物耐受能力差，易产生药动学、药效学等方面的不良反应[8]。三甲医院分科较细，各个科室根据专科疾病诊疗或许不存在药物使用不当的问题，但科室之间缺乏有效地沟通，联合多科多药，药物间相互作用或禁忌证等方面的综合监管欠缺，使得潜在药物不良反应的风险大大增加，用药安全无法保证。因此，加强对老年人用药合理性的监控十分必要。

对已确诊的心血管疾病病人，针对其不同的危险因素，进行积极干预和完善二级预防，是改善心血管病人生活质量、降低致死和致残率的重要措施。大量研究表明，心血管疾病二级预防体系可使总死亡率降低20%，心血管病死亡率降低30%，反复住院及血运重建大幅减少[6]。在本研究中，老年冠心病的整体治疗模式和相关指南要求仍有差距，冠心病患者抗血小板药的使用率为86.2%，其中氯吡格雷的使用率较高，占50%以上，与老年患者胃肠功能差、阿司匹林不耐受、医生过多夸大氯吡格雷的安全性等因素有关。而β受体阻滞剂(42.1%)、ACEI或ARB(55%)和他汀类调脂药物(79.4%)使用情况欠理想，与指南的“ABCDE”推荐尚存在一定差距[9]。本研究中，ARB类药物较ACEI类使用比例显著增高，而ARB类药物在冠心病二级预防中的地位远远不如ACEI，之所以使用比例高，与过多地担心ACEI类咳嗽不良反应有关。

在临床常用的5大类降压药中，本研究人群中使用频率较高的是CCB和ARB类降压药，其次是β受体阻滞剂。大多数患者为达到目标血压需要两种或两种以上降压药物[10]。本研究中，最常见的两种药物的联合是CCB和RASI，其次是BB+RASI，第3位的是BB+CCB，后两种降压联合方式在临床并不少见，但在各国指南推荐级别不高或不推荐，主要是基于其降压获益方面缺乏确凿的循证医学证据[11-14]。本研究中这两种联合降压方式使用频率较高，考虑与高血压患者常合并冠心病，而BB+RASI联合拮抗交感神经和肾素-血管紧张素系统，对心室重构、心功能改善及远期预后等方面有益有关。BB+CCB在多年前比较推崇，原因在于CCB有引起继发性心率增快的作用，而联合BB可互补拮抗其不良反应，虽未得到大型临床研究证实其心血管或死亡终点获益，但也并非有害，故而仍需理性对待。本研究中以利尿剂为基础的联合降压方案使用比例不高，与担心其电解质紊乱、代谢影响等不良反应有关。

本资料中，血脂异常治疗方面他汀类的应用比例较高，符合指南推荐的他汀在高危患者中应用的要求。本人群中混合型血脂异常者近1/3，联合降脂治疗中，他汀与多烯酸乙酯或多廿烷醇的联合居多，主要与后两种调脂药相对安全、不良反应少有关。老年人联合降脂药物对肝肾功能的影响和肌病等不良反应需特别重视，其联合调脂给老年患者带来的心血管获益仍需研究证实。

本研究中，平均心血管门诊处方用药数略高于其他研究，考虑与非心血管用药，如维生素、钙片、纠正电解质紊乱药物及中成药处方比例高有关，而过多地补充维生素及矿物质均未得到心血管获益的循证医学证据，或许还有害[15-19]。中药作为我国的特色医学，在患者心目中的地位也不可忽视。然而，活血化瘀类中成药的应用缺乏辨证论治以及大规模循证医学证据，而且多种的药物联用，势必会带来不良反应的增加，不得不引起医患的共同关注。

综上所述，老年人心血管疾病发病率高，联合用药普遍，完善二级预防、优化治疗方案是门诊工作的重点。如何制订个体化门诊随访及治疗方案，确保老年病人安全和合理用药，是值得重视的课题。

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Drugs used in 523 elderly cardiovascular disease patients

BIAN Su-yan, LIU Hong-bin
No．2 Department of Cardiology in South Building, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: LIU Hong-bin． Email: liuhbin301@sohu．com

ObjectiveTo investigate the drugs used in elderly cardiovascular disease patients．MethodsNine hundred and thirty prescriptions for 523 elderly cardiovascular disease patients adm itted to our department in November 2013 were analyzed．ResultsThe mean age of the patients w as 77．35±10．14 years． The average number of diagnosed cardiovascular diseases in each patient w as 2．50±0．91． Those who were diagnosed with 3 cardiovascular diseases accounted for 47．6%． The top 3 diagnosed diseases w ere dyslipidem ia, hypertension and coronary heart disease． The number of drugs used in prescriptions for each patient was 4．98±2．31．The number of patients with their prescribed drugs≥5 accounted for 39．96% of the investigated patients． The most frequently prescribed drugs w ere antiplatelet, statins and calcium channel blockers． The analysis of drugs used in treatment of a single disease showed that combined medication for hypertension w as somewhat different from the recommended medication, while the prescriptions for coronary heart disease or hyperlipidem ia could meet the requirement of their secondary prevention． The nontherapeutic drugs, such as vitam ins, calcium tablets, blood circulation promoting and blood stasis removing herbals accounted for 9．3% of the totally used drugs．ConclusionElderly outpatients suffer from several cardiovascular diseases and are usually treated with combined medications． D rugs prescribed in outpatient department accord with the evidence-based recommendation although they are somew hat different from those recommended in the guidelines and irrational use of drugs still exists．

aged; department of cardiology; outpatients; prescription; drug

R 98

A

2095-5227(2014)08-0827-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.08.014

2014-04-04 11:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140404.1138.002.html

2014-01-03

国家自然科学青年基金项目(81100107)

Supported by the National Natural Science Youth Foundation of China(811 00107)

边素艳，女，博士，副主任医师。研究方向：缺血性心脏病的基础与临床。Email: biansuyan@126.com

刘宏斌，男，博士，主任医师，主任。Email: liuhbin301 @sohu.com