临床应用氯胺酮麻醉相关问题的探讨

（吉林省白城中医院，吉林 白城 137000）

临床应用氯胺酮麻醉相关问题的探讨

常春艳

（吉林省白城中医院，吉林 白城 137000）

氯胺酮；麻醉；探讨

氯胺酮属于非巴比妥静脉麻醉药，可选择性抑制中枢神经系统，具有深度镇痛作用，对呼吸和循环系统影响较小，给要发挥作用快，持续时间短，苏醒快，手术合并症少见，应用较为广泛。氯胺酮可以产生一种分离麻醉状态，其特征是僵直状、浅镇静、遗忘与显著镇痛，并能进入梦境、出现幻觉。由于该药具有升压作用，对休克以及一般情况较差者应用有一定临床价值。为更好地发挥氯胺酮的麻醉作用，作者对本药的适应证、禁忌证、麻醉方法、体征观察和麻醉并发症及其处理介绍如下。

1 适应证和禁忌证

1.1 适应证：①各种短小手术诊断性检查，切开排脓、刮宫和骨科复位。②体表手术、烧伤清创和切痂植皮。③麻醉诱导，硬膜外辅助用药和其他神经阻滞麻醉用药。④小儿麻醉效果好，勿需辅助其他局麻药。⑤对于休克和一般情况较差者优势较为突出。⑥作为其他静脉麻醉辅助用药。

1.2 禁忌证：严重高血压、动脉硬化、冠心病、心功不全、肺心病、肺动脉高压、颅压或眼压过高者禁用。具体表现在：①严重的高血压（160/100 mmHg），特别是有脑血管意外病史以及有动脉硬化性心脏病史者。②颅内压升高的患者，如颅内动脉病、颅内肿物和气脑投影。③心脏代偿功能不佳者。④咽喉部手术和气管镜检查，应配合表面麻醉或肌松剂才能使用，否则易引起喉痉挛。⑤对饱食患者不能认为此药是绝对安全，有误吸的可能。⑥长时间手术不宜单独使用氯胺酮麻醉，应配合其他麻醉药。⑦需要肌肉松弛的手术，应配合肌松剂。⑧呼吸道有感染的患者。

2 麻醉方法

2.1 肌内或静脉注射：肌内折射用于小儿或短小手术，首次剂量为4～4 mg，注射后1～2 min发挥作用，3～5 min即可入睡。开始手术持续20～30 min，补充剂量为首次的1/2～1/3，单次注药后40～60 min清醒，能够回答问题。

静脉注射用于年长儿童和成年人。①1～2 mg/kg氯胺酮+氯化琥珀胆碱静脉快速诱导气管插管。②1～2 mg/kg静脉注射后30～60 s达到完善镇痛作用，维持5～10 min可反复追加10～20 mg维持麻醉。

2.2 静脉复合麻醉：①0.1%氯胺酮+1%奴夫卡因，静脉复合麻醉。②静脉快速诱导后，以0.1%氯胺酮+肌松剂+硫喷妥钠，对颅内压和眼内压无不良影响。③静脉快速插管后，以0.1%氯胺酮+肌松剂为休克患者诱导循环功能迅速稳定，肌肉松弛后清醒快，较其他方法用于休克患者为佳。④静脉快速插管后，氯胺酮、硫喷妥钠、γ-羟基丁酸钠复合应用，可相互弥补不足之处，但与硫喷妥钠复合应用时有较高的呼吸抑制发生率，显示出心血管抑制现象，应加强麻醉管理。⑤静脉快速插管后首次剂量1%奴夫卡因200 mL+氯胺酮200 mg静脉点滴，速度为5 mL/min。待滴入30～60 mL时，进入浅麻醉开始减慢速度，一般维持20～40滴/分。二剂1%奴夫卡因200 mL+氯胺酮100 mg+地西泮10 mg一般维持，后期滴速可酌情减慢，手术期间可按手术需要加用各种肌松剂，术前可根据情况给予氟呱啶、东莨菪碱或冬眠药。

3 麻醉体征的观察

3.1 呼吸的观察：在不逾量的情况下，对呼吸影响一般不大，不出现抑制现象，偶尔有短暂的呼吸抑制。如果出现抑制说明已有相对或绝对过量，出现暂时性呼吸抑制无需处理。

3.2 血压的观察：肌内注射5～10 s或静脉注射2～3 s后血压上升或明显上升时，麻醉深浅度已可满足皮肤切口的需要。第2次给药后所致的血压上升不如第1次明显，血压上升10～20 mm Hg，个别可高达50 mm Hg。

3.3 脉搏的观察：给药后脉搏明显增快。脉搏开始增速时，氯胺酮麻醉作用开始发挥，一般增速10～20次/分钟，个别可达70次。第2次给药不如第一次增速明显。

3.4 皮肤色泽的观察：正常或红润，与麻醉前无差别。

3.5 眼睛的观察：大部分患者在麻醉发挥作用时有睁眼表现，瞳孔正常或散大，只有少数患者的眼睑反射和睫毛反射消失，患者的眼球活动凝视、震颤或游走各占1/3，此活动与麻醉深浅有关。

3.6 肌张力的观察：肌张力非但不松弛反而较正常时有所增加，尤其是腹肌受到手术刺激时表现的更加明显，小儿的闭合整复术都能取得满意效果。

3.7 内脏牵引反射的观察：单纯使用氯胺酮于腹腔手术，内脏牵张反射仍很明显。

3.8 咽喉反射的观察：麻醉时咽喉反射未受抑制，喉头应激性未见亢进，但轻度的喉痉挛仍可发生。氯胺酮不适应气管内插管，即使配合肌松剂并不适宜做常规的诱导麻醉应用。

3.9 皮质下释放现象的观察：氯胺酮麻醉时，并无吸入麻醉时而见的兴奋期，亦未见硫喷妥钠静脉麻醉时经常出现的肌肉疼痛刺激的敏感现象。但少数病例可见肢体无意识的小动作，虽然类似于皮质下释放现象，但根据脑电图观察这种动作来源于更高一级的部位。

3.10 皮质功能的观察：神志的表现有醒觉消失和幻梦。觉醒的患者能回答简单问话，能感觉周围事物。有的人术中保持觉醒，镇痛作用完好；多数患者神志消失，也有部分人产生梦幻，其中一部分人的梦境即手术现场，醒后对所梦的人和事记忆较为确切。氯胺酮麻醉的特征见表1。

表1 氯胺酮麻醉特征

4 并发症及其处理和注意事项

4.1 麻醉中并发症：①循环系统。脉率增速、血压升高（少数下降）。②呼吸系统。一过性呼吸抑制、舌后坠、呼吸暂停、呼吸道分泌物增多、喉痉挛呃逆和气管痉挛。③其他并发症。眼结膜和球结膜水肿，胸颈部一过性红斑，呕吐，大剂量出现抽搐痉挛。眼泪、唾液分泌增多，出现植物神经兴奋的表现。

4.2 术后并发症：①神经症状。躁动，叫喊，幻梦，呓语，复视。②其他表现。呕吐，发热，颅压和眼压升高。

4.3 处理：术前用安定类药物可减少术中和苏醒过程中的不良反应。无论哪种并发症，应用少量巴比妥类药物即可减少并发症的发生，降低术后噩梦。患者易于接受这种麻醉，异丙嗪也有效，但易发生谵妄。

4.4 注意事项：术前用安定类药物可减少术中和苏醒过程中的不良反应。

诱导时常见肌震颤与肌肉不自主运动，偶有肢体无目的运动与肌阵挛，此种情况易误认为麻醉过浅而给药过量。苏醒期肌张力首先恢复正常，此后有一阶段患者不关心其周围环境，与周围的人与物完全恢复联系可能很突然，这可能出现在患者有苏醒体征后数分钟至数小时不等。苏醒期有时有复视或其他视觉障碍，偶有失明或说话困难，多为短暂性，且恢复很快。

注射氯胺酮后，眼泪、唾液分泌增多，出现自主神经兴奋的表现，偶有喉痉挛及气管痉挛发生，术前用抗胆碱药则可避免或减少发生。

虽然氯胺酮呼吸抑制作用轻微，但如静脉给药剂量过大或注药速度过快，或复合应用麻醉性镇痛药时，则可引起呼吸明显抑制，甚至呼吸停止。另外，对婴儿或老年人的呼吸抑制作用较为明显。氯胺酮扩张支气管，并能对抗组胺、乙酰胆碱及5-羟色胺对气管和支气管的收缩作用。氯胺酮能增强心肌收缩力，从而致心肌耗氧量增多，故严重冠心病患者不宜应用此药。氯胺酮增加妊娠子宫的肌张力、收缩强度及频率，通常情况下无病理性作用。但是在子宫活动异常增加时，常规应用临床剂量的氯胺酮有害，剂量应减少至25 mg以下。母体注入氯胺酮后，胎儿肌张力增加。氯胺酮增加脑血流与脑耗氧量，脑脊液压随脑血流的增多而升高。控制呼吸造成低碳酸血症能消除氯胺酮对脑血流、脑脊液压及颅内压的升高反应。氯胺酮具有较强的药物滥用潜力，应严格按国家有关规定管理和使用。

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：1671-8194（2014）30-0382-02