武汉城市圈基本医疗卫生服务均等化问题实证研究

●邓 悦

武汉城市圈基本医疗卫生服务均等化问题实证研究

●邓 悦

一、问题提出

党的十七大首次明确提出，要将人民群众享受“基本医疗卫生服务”作为人民的基本权利，并将保障人民群众“病有所医”作为政府的基本责任和职能。2009年中共中央、国务院相继出台了《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》。根据文件精神，城乡居民的基本医疗卫生服务是一种公共产品，地方政府的基本职能之一就是提供这一公共产品以达到“人人享受基本医疗卫生服务”。可见，将基本医疗卫生服务作为公共产品并实现均等化提供是我国医疗卫生体制改革的目标。

2007年，武汉市根据国务院、国家发改委的相关精神与指示，成为“两型社会”综合配套改革实验区，并开始构建武汉城市圈。武汉城市圈的建立标志着其医疗卫生服务均等化提供进入到了一个新的发展阶段。为了搭建相互联动的城市圈医疗卫生服务体系，实现基本医疗卫生服务区域均等化，2010年湖北省卫生厅出台了《关于推进武汉城市圈卫生一体化建设的指导意见》。根据文件精神，武汉市内的三级资质医疗机构需加强同其他8个城市医疗机构的协作，包括人才交流与培养、技术与信息共享、业务领域合作等；建立武汉城市圈内同级医院间基本检验机构相互认证制度；鼓励城市圈内各级医院组建医疗集团。此外，武汉城市圈还积极探索新农合医疗保障机制运作机制，尽早实现圈内有农业人口县市区的全覆盖，逐渐实现区域内卫生服务资源优化配置与共享，提升武汉市城市圈基本医疗卫生服务均等化的程度。

二、基本医疗卫生服务均等化的相关研究

2008年全国卫生工作会议上，时任国务院副总理吴仪首次提出了“基本医疗卫生服务均等化”这一概念，并提出实现这一目标是构建和谐社会的战略重点。对于基本医疗卫生服务均等化的概念，学界从不同的角度对其进行了界定。付状才等（2009）从机会均等的角度阐述了这一概念，认为基本医疗卫生服务均等化是指公民享有基本医疗卫生服务的机会均等，并承认可能存在基本医疗服务的差异，但只要在可承受范围内也算是均等的。杨永梅（2009）认为均等化是指政府运用权力或公共资源提供医疗卫生服务的平等化。王新民（2011）在这个基础之上进行了深化，认为基本医疗卫生服务是政府以满足公众需求为目标，按照阶段性的标准提供基本均等的基本医疗卫生服务。

在基本医疗卫生服务的研究上，不同的学者采用了不同的研究方法。杨宜勇等（2008）采用了医疗均等化指标便利度以及变异系数来研究基本医疗服务均等化问题。王晓洁（2009）则是从东中西部基本医疗卫生资源的分布配置情况进行了实证分析，根据其结论，三个地区间的均等化差异正呈逐渐缩小的趋势。杨文芳（2010）则是采用了AHP法分析了基本医疗卫生资源在不同地区的利用率问题，根据其结论，从资源总量在各省的分配上来看较为均等，但利用率的差异却较大。葛凌霄（2010）采用泰尔指数对我国城乡间基本医疗卫生服务进行了比较分析，结果显示城乡间均等化程度存在较明显差异。

除了研究方法上的差异之外，对于指标的选定许多学者有不同的观点。杨勇宜等（2008）将医疗卫生资源的投入和产出作为判断均等化的指标。张永梅（2010）则是从医疗卫生服务的筹资、普及性、服务利用水平和居民健康水平四个方面来评价基本医疗卫生服务均等化情况。为了方便量化和实证分析，许多学者倾向于从具体的硬件指标来评价均等化问题。如葛凌霄（2010）提出用医疗机构数量、床位数量、人员数量等几个指标来评价均等化。持这一观点的还有南锐（2010），除了这几个指标之外，他还增加了病床使用率和人均医疗保健支出两个指标。

三、指标选定与基本数据分析

基本医疗卫生服务均等化研究的第一步在于选定评价指标，本文在相关学者研究的基础上进行了选择，分别包括4

个一级指标和13个二级指标。具体如表1：

表1 基本医疗卫生服务均等化评价指标表

鉴于基本医疗卫生服务涉及面较广，在指标选定时需遵行以下几点原则：（1）符合“典型代表性”；（2）侧重于评价区域间均等；（3）坚持定性、定量指标相结合；（4）采用较为普遍的统一口径，并遵行“数据可获得性和针对性”。根据以上挑选指标的原则，本文以每万人口医院、卫生院数、每万人口卫生技术人员数和每万人口医疗机构床位数这三个指标作为主要评价内容来考察武汉市城市圈基本医疗卫生服务均等化问题。

在数据上笔者选取了2011年版《湖北统计年鉴》武汉城市圈9个城市2010年基本医疗卫生的每万人口医院、卫生院数、每万人口卫生技术人员数和每万人口医疗机构床位数这三个指标的数据。具体如表2：

表2 武汉城市圈9个城市基本医疗卫生服务指标数据表

通过对9个城市基本医疗卫生每万人口医院、卫生院数、每万人口卫生技术人员数和每万人口医疗机构床位数的数据进行基本分析，详见图1、图2、图3（根据表二得出）。

图1 武汉城市圈9个城市每万人口医疗机构床位数情况图

图2 武汉城市圈9个城市每万人口卫生技术人员数情况图

图3 武汉城市圈9个城市每万人口医院、卫生院数情况图

从武汉市城市圈9个城市每万人口医院、卫生院数、每万人口卫生技术人员数和每万人口医疗机构床位数的基本统计情况图来看，其基本医疗卫生资源在绝对数量的分配上存在不平均的情况。其中，武汉市在卫生技术人员数和医疗机构床位数明显占据主要地位，而医院、卫生院数在城市圈所占比例不是很高；在医院、卫生院医院方面，9个城市分布较为均匀。

四、武汉城市圈基本医疗卫生服务均等化的熵权TOPSIS分析

由于仅采用基本统计分析难以衡量均等化程度，而对均等化程度的衡量不是一个绝对数量的比较，而是要考察人口密度、医疗资源覆盖程度的综合影响，因此笔者采用了熵权TOPSIS分析法。TOPSIS法又称为理想点解法，是由Hwang.C. L(黄晴丽)和Yoon.K.S（尹孙光）于1981年提出的一种统计分析方法。这一方法源于熵变原理，本是热力学概念，后被用在信息论以便测度某个系统的无序程度，指标的信息熵同其变异程度成反比，而提供的信息量同指标在评价体系中的权重成正比。TOPSIS法正是借助于熵权法，通过对多属性问题的理想解与负理想解进行分析，以便对评价对象进行排序。

TOPSIS法对于数据分布、样本容量、指标多少均无严格限制，因此比较适合分析基本医疗卫生服务均等化问题。此外，相对于其他诸如模糊评价模型法、AHP法、综合评价法、灰色综合评价法等用以分析均等化问题而言，TOPSIS法更能克服权重确定过程中的主观性程度，计算较为精确与简单，更能对均等化程度做出客观的评价。

采用TOPSIS法建模用以分析武汉城市圈9个城市基本医疗卫生服务，其具体步骤如下：

（1）设有m个评价对象，有n个评价指标，评价矩阵为M，xij表示第i个评价对象第 j个指标值，其中i=1,2…,m;j=1,2,…,n。

建立规范矩阵M'=(pij)m×n，进行无量纲化处理：

（2）确定指标权重。根据标准化矩阵M'，确定信息熵Ej：

根据指标的变异程度，计算评价指标的差异系数gj=-ej，gj值越大，表示指标j的差异度越大，其权重也越大；反之，则该指标的权重越小。指标j的信息熵权重为：

（3）确定加权标准化矩阵。根据信息熵法已得到的各指标权重wj和以建立规范矩阵 M'，得到加权的矩阵M"=Zij=Pijwj。

（4）确定矩阵Zij的正理想解向量Z+和负理想解向量Z-：

Z+j=max{z1j,z2j,…,zmj},Z-j=min{z1j,z2j,…,zmj},j=(1,2,…,n)

（5）计算各个评价对象与正理想解和负理想解的距离。采用欧式距离法计算各评价对象的指标向量到理想解和负理想解的距离：

（6）计算综合评价值，即各个评价对象与最优值的相对接近程度Ci：

五、结果分析

带入数据进入模型进行计算，通过MATLAB软件计算这9个城市基本医疗卫生均等化水平综合评分，得出D、D、Ci。D、D、Ci具体值见表3：

表3 武汉城市圈9个城市基本医疗卫生均等化水平综合评分表

分析武汉城市圈9个城市基本医疗卫生均等化水平综合评分结果得知，城市圈基本医疗卫生均等化整体水平较高，但9个城市间基本医疗卫生水平有差距，如黄石市和天门市的基本医疗卫生差距明显。黄石市基本医疗卫生均等化水平最高，其次是咸宁市，武汉市居于中等水平，天门市居于最低水平。武汉市基本医疗卫生居中等水平可能是其人口基数太大，人均数相对较少；而天门市基本医疗卫生均等化水平低，主要是因为其经济基础薄弱，相关医疗卫生资源缺乏。

六、武汉城市圈基本医疗卫生服务实现均等化的政策建议

从实证分析的结果来看，各个地区的基本医疗卫生服务均等化程度较高，但由于受经济发展水平等诸多因素影响，区域间也存在一定的非均等。“看病难，吃药贵”以及因病致贫和因病返贫的现象还普遍存在，实现“病有所医”目标，还有相当长的一段距离。因此，解决武汉城市圈基本医疗卫生服务方面存在的问题，实现基本医疗服务均等化，提高医疗卫生服务与保障水平，除了得到国家制度保障和政策支持外，还需做好如下工作：

一是实行基于武汉城市圈背景的基本医疗卫生服务财政支持体系创新。基本医疗的发展离不开政府的财政支持，在传统的财政支持体系下，各个地区仅负责本地的医疗卫生投入，由于区域经济发展的不平衡性，使得财政承受能力较弱的地区基本医疗卫生水平较弱。在城市圈背景下，均等化程度低直接决定于那些对基本医疗卫生服务财政支持弱的地方政府，如前面的分析中指出，天门市的基本医疗卫生均等化水平低，医疗卫生资源相对缺乏。因此，要将原先的区划内均等化转变为区域内均等化，就要实现财政支持体系创新，除了保留地方政府基本医疗卫生财政支持之外，还应设立可供转移支付的流动性财政支持资金，以便对基本医疗卫生资源匮乏的地区进行支持，做到有针对性。

二是强化管理，合理配置医疗资源。原先体制下，各个地区政府会依照本地基本医疗卫生服务的需求，确定供给水平与数量，以保障均等化的供给。在城市圈的整体环境下，基本医疗卫生服务的正外部性呈现放大趋势，因此也更需要强化政府资源的配置能力。这就要求9个城市相关管理部门实行战略合作，在对各自基本医疗服务需求进行掌控的基础之上，在各地之间实现一种资源的流通与分享。要想实现城市圈卫生均等化发展，从长远和区域发展考虑湖北省尽快制订武汉城市圈医疗卫生服务的整体发展计划，以优化配置和实现资源共享为核心，加强对大型、尖端科研设备等资源共享；组织医疗设备、医疗耗材采购，医疗产品价格的管理。基于城市圈9个城市实现基本医疗资源流通与分享的战略合作和加强对基本医疗服务资源管理的基础上，根据9个城市对基本医疗服务的需求以及基本医疗均等化的角度，配置这9个城市的医疗资源，以实现城市圈9个城市“病有所医”的目标。

三是搭建城市圈内跨区域基本医疗资源配置机制与平台。从前面的分析来看，在硬件设施上武汉城市圈内城市间均等化程度较高，但在技术、人员等软件方面还是会存在不均衡的情况。如高水平、高质量的医疗人员可能会更倾向于流向经济条件好、经济发达的地区，尤其是既是省会城市，又是中部中心城市的武汉市。为了避免由于经济水平非均衡带来的均等化问题，可以搭建跨区域基本医疗资源交流与合作机制与平台，如各个医院间人才交流、技术交流、信息交流机制，还可以实现医疗领域的合作、项目开发等。武汉城市圈“两型”社会试验三年来，圈内医院多方探索医疗合作模式。例如,2010年年底，同济医院与武汉城市圈43家市、县医院组建武汉城市圈“医院联盟”，联盟建成后，各医院间在医疗技术、人才培养、医院管理、学术科研等八大平台上实现了一定的资源共享,打造“医疗资源节约和人文环境友好型”医院，以优化城市圈内卫生资源配置、提高医疗服务水平，缓解群众看病难、看病贵。

四是建立武汉城市圈基本医疗卫生服务集团。在主管部门统一领导下，组建城市圈内跨区域的基本医疗卫生服务集团，其目的在于借助市场和社会力量吸收社会闲散资金，整合城市圈内医疗卫生资源，增加医疗卫生资源总量，通过医疗投资、参与医院管理等方式，加快实现基本医疗卫生服务均等化。

五是建立健全武汉城市圈基本医疗卫生服务均等化的相关法规。从医疗卫生立法的进程看，医疗卫生法已经得到立法和执法部门以及法学研究者的广泛共识。现阶段，武汉城市圈急需制定一部卫生基本法规，保证基本公共卫生服务均等化的实现。武汉城市圈基本医疗卫生服务基本法规的基本内容应当包括政府、公民、医院(公立、民营、社区医疗站等)法人、其他社会组织在增进人民健康方面的责任、权利和义务，基本公共卫生服务的内容，基本公共卫生服务的经费保障机制以及基本公共卫生服务提供的相关法律责任，使武汉城市圈医疗卫生事业在法律的保障下健康发展，保障宪法赋予公民的健康权利。而均等化存在较强的正外部性，因此须依靠地方政府的力量进行配置。而在跨区域均等化的过程中，由于地方利益等原因可能会造成政府间合作与资源配置动力机制不足的问题。因此，需要建立健全相应的法规，以规范区域政府间的合作行为，并对医院和医疗集团的行为起到约束作用。■

武汉大学质量发展战略研究院）