胰头癌全胰腺系膜切除的争论与进展

晏冬 王喜艳

胰腺癌早期诊断非常困难，手术切除率低，预后极差，5年生存率仅为6%[1]。手术切除后5年生存率仅为20%左右[2]。R0切除可以显著提高胰腺癌病人的无病生存期和总体生存率[3]。Sperti等[4]研究表明根治性胰十二指肠切除术(PD)后1年内腹膜后局部复发率超过80%，复发部位最常见于胰头后方软组织。腹膜后组织清扫不足是胰头癌病人无法达到R0切除的重要原因。2012年Adham等[5]应用全胰腺系膜切除(total mesopancreas excision,TMpE)的理念，胰头癌R0切除率可提高至80.7%，但是TMpE的理论与切除规范至今仍有争议。

一、胰腺系膜的概念

2007年，Gockel等[6]首次提出了胰腺系膜(mesopanereas)的解剖概念。认为胰头部存在类似于直肠系膜的结构，该结构是一层覆盖于胰头背面的组织，称之为“胰腺系膜”。其定义为：胰头后、肠系膜上动脉(SMA)右侧环胰腺周围富含神经丛、血管、淋巴管以及引流胰头和钩突淋巴结的脂肪结缔组织。在胰腺及SMA之间的脂肪结缔组织富含了血管及淋巴管组织，胰头及钩突部的淋巴回流通过这些组织。此外，支配胰腺的神经纤维组织也局限在这个胰腺系膜区域内。

目前对胰腺系膜的认识仍存在争议。Agrawal等[7]对新鲜尸体标本进行大体解剖研究发现，胰后组织包括松散的网状组织、脂肪组织、周围神经及神经丛、淋巴管和毛细血管，自胰头、颈、钩突部延伸至主动脉腔静脉沟，但是无论是大体标本还是显微镜下观察都没有发现纤维组织和筋膜组织层。因此，认为在解剖学上并不存在“胰腺系膜”的概念。国内学者等通过临床研究表明该区域确实存在“类系膜组织”。由于目前对胰头后方、SMA、腹腔干(CA)及腹主动脉周围的软组织切缘缺乏统一的定义，以及该区域是胰头癌发生侵袭转移最常见的部位，也是外科手术切除后最易导致肿瘤残留和局部复发的客观事实，认为即使没有筋膜包绕，将该区域软组织定义为胰腺系膜，有利于规范胰头癌的根治标准和提高根治技术，因为胰腺系膜概念的提出，其目的就是推行TMpE，而TMpE的原则就是强调胰头癌R0切除和整块切除的理念。

二、胰腺全系膜切除的手术范围

有关胰头癌区域淋巴结清扫范围的问题至今仍有颇多争议，胰周淋巴结分组分站标准还没有得到统一，比较常用的有国际抗癌联盟(UICC)和日本胰腺学会(JPS)的分组标准。国内有学者提出区域淋巴结清扫以中华医学会编著的《临床技术操作规范》中胰头癌淋巴结分站[8]为标准：第一站淋巴结：6、8 ap、12 a2b2p2、13 ab、14 bcd、17 ab；第二站淋巴结：9、11、12 a1b1p1、12 c、14 a、15、16 a2b1、18组淋巴结，强调进行D1、D2淋巴结清扫。而TMpE的提出，认为这种“不完整清扫”是不规范的Whipple手术。

Adham等[5]于2012年首次描述TMpE的切除技术和根治范围。认为胰腺系膜和神经丛起自胰头后方至肠系膜上静脉和门静脉的后方，沿肠系膜上静脉和CA的右侧到达腹主动脉前方。同时首次提出了胰腺系膜三角(the mesopancreas triangle)的概念来界定胰腺系膜切除的范围。三角形的底边是肠系膜上静脉和门静脉的后方，顶点是CA和SMA起点间的腹主动脉的前方，包括SMA和CA右侧半的神经丛，整体呈一倒三角形。以此为TMpE的标准指导手术操作，应用SMA和CA为起点，沿SMA右侧包括连同胰头部的全胰腺系膜切除的后入路技术实施52例胰头癌PD，42例达到了真正意义上的R0切除。

国内吴文广等[9]以胰头及胰腺钩突部为分界将胰腺系膜分为胰腺系膜前部和胰腺系膜后部，胰腺系膜前部的切除范围包括结肠中静脉右侧的横结肠系膜前叶、胃网膜右动脉侧的大网膜、部分小网膜及门静脉、肝固有动脉、肝动脉周围的淋巴脂肪组织，还包括胃窦、十二指肠、胆总管等周围器官。胰腺系膜后部切除范围，下界以肠系膜下动脉水平定义为胰腺系膜后部切除的下界，清扫肠系膜下动脉周围的结缔组织，沿腹主动脉前方向上清扫至CA起始处上方2 cm，该水平为胰腺后系膜切除的上界，清扫CA周围的结缔组织。注意清扫上下界内下腔静脉与腹主动脉间的结缔组织。将左侧生殖静脉作为胰腺系膜后部切除的左侧后界，左侧前界为肠系膜下静脉。他们对75例胰头癌患者行TMpE，其中53例标本三维空间切缘病理检查达到R0，切除率为70.7%。

国内洪德飞等[10]应用了前后联合入路的胰头区域动脉优先离断的TMpE技术。根据胰头癌根治术的切除规范，将胰腺系膜定义为CA、SMA右缘，腹主动脉、下腔静脉前方，肠系膜下动脉起始部水平上方，肝动脉水平下方，十二指肠左方的胰头、胰颈部后方的系膜组织。基于全胰腺系膜切除的理念，探索了前后联合入路的动脉优先技术的TMpE策略，①首先游离SMA可以最早确定是否可以行根治性切除，避免无“回头”切除和无效分离组织；②根据TMpE理论，胰腺系膜外围的优先离断，在后继的标本切除操作过程中，可以阻断肿瘤细胞沿胰腺系膜的淋巴管及血管向远处扩散，更符合肿瘤“无接触”切除原则；③胰腺系膜的外围首先离断，利于连同切除标本在内的胰腺系膜整块切除，从而提高R0切除率。他们应用该技术实施11例胰头癌PD手术，胰腺系膜切缘全部阴性，R0切除率为100%。

三、胰腺全系膜切除的评价及争议

(一)TMpE与其他手术方式的比较

Adham等[5]研究显示TMpE在手术操作时间、术中出血量、术后并发症的发生率、住院时间、围手术期死亡率与胰头癌其他手术方式相当。进行TMpE后，总体R0切除率提高(80.7%)。认为TMpE降低了后腹膜切缘的阳性率，提高了胰头癌R0 切除率，是一种有效的手术方法。Kawabata等[11]对14例胰头癌病人行TMpE的手术方式，与同期进行的25例标准PD术病人进行比较，结果显示TMpE组具有更高的淋巴结清扫数目(26比18，P=0.027)和R0切除率(93%比60%，P=0.019)。

虽然胰腺系膜是胰头癌最易浸润的部位，R0切除也直接影响病人的预后，但是目前研究仍缺乏大规模术后生存的随访资料。因此，TMpE效果有待进一步大样本量的随机对照研究验证。

(二)TMpE还是区域淋巴结清扫目前存在争议

胰头癌具有早期便可发生淋巴结转移和沿神经纤维束扩散的特点。因此，提出了胰头癌区域淋巴结清扫的概念，清扫的重点包括胰头上前、后组和胰头下前、后组，肝门和肝动脉旁及SMA根部和腹主动脉旁淋巴结，这些淋巴结和区域是胰头癌最早和最常见的转移和直接浸润部位[12]。TMpE与区域淋巴结清扫的概念和切除范围都有重叠，区域淋巴结清扫要求清除区域内淋巴结，TMpE要求包括神经、毛细血管及淋巴结在内的所有软组织的廓清，选择TMpE，理论上有助于胰头癌的R0切除，改善病人预后，远期疗效是否优于区域淋巴结清扫，目前尚缺少高级别循证医学的证据支持。

(三)胰周神经清扫能否改善病人的预后仍存争议

研究表明胰腺癌可沿神经束转移，一般先侵及胰腺内的神经，然后沿神经束扩散到胰腺外的神经丛[13]。据报道胰头癌病人胰外神经丛侵犯发生率为57%～61%[14]。Van等[15]的研究表明胰腺癌胰后及胰外神经丛浸润的发生率很高，即使达到了组织学根治的病人，其预后仍然不佳。Matsuno等[16]报道，现今日本胰腺癌的切除率达到40%，其中只有在胰周神经切除的这部分病人中才可以见到较长时间的存活者。目前仍需要开展多中心、前瞻性的临床随机对照研究以证明胰周神经清扫在胰腺癌TMpE术中的意义。

综上所述，TMpE是胰头癌根治的一种全新的理念，目前有限的研究结果让TMpE备受关注和争议，TMpE在胰头癌根治术的地位和价值仍需进一步的临床研究。

1 Siegel R,Naishadham D,Jemal A.Cancer statistics,2013.CA Cancer J Clin,2013,63:11-30.

2 王成锋.如何实施成功的胰腺癌手术.中华医学杂志,2011,91:3100-3102.

3 Popescu I,Dumitrascu T.Total meso-pancreas excision:key point of resection in pancreatic head adenocarcinoma.Hepatogastroenterol,2011,58:202-207.

4 Sperti C,Pasquali C,Piccoli A,et al.Recurrence after resection for ductal adenocarcinoma of the pancreas.World J Surg,1997,21:195-200.

5 Adham M,Singhirunnusom J.Surgical technique and results of total mesopancreas excision (TMpE) in pancreatic tumors.Eur J Surg Oncol,2012,38:340-345.

6 Gockel I,Domeyer M,Wolloscheck T,et al.Resection of the mesopanereas (RMP):a new surgical classification of a known anatomical space.World J Surg Oncol,2007,5:44.

7 Agrawal MK,Thakur DS,Somashekar U,et al.Mesopancreas:myth or reality?.JOP,2010,11:230-233.

8 中华医学会编著.临床技术操作规范·普通外科分册.北京:人民军医出版社,2007.211-212.

9 吴文广,吴向嵩,李茂岚,等.胰头癌行胰腺全系膜切除75例报告.中国实用外科杂志,2013,33:80-83.

10洪德飞,彭淑牖,沈国樑,等.全胰腺系膜切除理念应用于胰头癌根治术的初步体会.中华普通外科杂志,2014,29:344-347.

11Kawabata Y,Tanaka T,Nishi T,et al.Appraisal of a total meso-panereatoduodenum excision with pancreaticoduodenectomy for pancreatic head carcinoma.Eur J Surg Oncol,2012,38:574-579.

12胡智明,赵大建,邵钦树,等.胰头癌胰十二指肠切除术规范化区域淋巴结清扫的临床意义.中华普通外科杂志,2011,26:776-777.

13赵玉沛.中国胰腺癌治疗20年的成绩和需研究的问题.外科理论与实践,2007,12:193-195.

14Kayahara M,Nagakawa T,Konishi L,et al.Clinicopathological study of pancreatic carcinoma with particular reference to the extrapancreatic nerve plexus.Int J Pancreatol,1991,10:105-111.

15Van Geenen RC,Keyzer-Dekker CM,Van Tienhoven G,et al.Pain management of patients with unresectable peripancreatic carcinoma.World J Surg,2002,26:715-720.

16Matsuno S,Eqawa S,Fukuyama S,et al.Pancreatic cancer registry in Japan:20 years of experience.Pancreas,2004,28:219-230.