腹腔镜、胆道镜联合液电碎石在胆总管结石中的应用

胡炎军 李盛 朱求实

腹腔镜下通过胆道镜行胆道探查术是近年治疗肝内外胆管结石的新途径。1991年Stoker等成功施行腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术，此后逐渐得到开展，并扩展至腹腔镜下通过胆道镜治疗肝内胆管结石[1-3]。胆道镜取石成功率高，文献报道可使残余结石率降至5%。腹腔镜下肝总管高位切开可较好地显露一、二级胆管，配合胆道镜可大大降低残石率。但肝内外胆管结石分布及存在状态复杂，随着此技术的逐步深入开展，遇到了很多难取性结石，如胆总管嵌顿结石，肝内体积大、位置深、近端相对狭窄的结石，单纯胆道镜取石非常困难。将此类结石击碎后取出，可大大提高结石取出率。

目前碎石方法较多，如液电碎石、激光碎石、气压弹道碎石、超声碎石等。其中液电碎石相对高效、安全，且对器械要求较低，是目前采用较多的碎石方法[4]。我科室2009年1月至2013年12月应用腹腔镜、胆道镜联合液电碎石治疗173例胆道结石，效果满意，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

173例病人中，男性102例，女性71例。年龄24～73岁，平均47.2岁。急诊入院或平诊体检发现胆道结石后入院：肝内胆管及胆总管结石合并胆囊结石68例，急性胆囊炎、胆囊结石合并胆总管结石35例，胆囊结石、胆总管结石70例。术前经 B 超、MRI证实，结石直径0.8～2.7 cm，平均1.4 cm;无肝内胆管狭窄。肝功能 Child-Pugh分级为A级或B级，急性感染期给予抗感染治疗同时尽快于急性期开始72 h内进行手术治疗。

二、方法

采用四孔法操作，先解剖胆囊三角，分离出胆囊管及胆囊血管后，Hem-o-lok夹闭、切断胆囊血管，胆囊管使用Hem-o-lok夹闭后暂不离断，留作牵引，在胆总管下方留置小纱条并铺开，放置冲洗后碎石冲入腹腔难以取出，可将纱条连同冲出的结石一同置入取物袋中取出。找到胆总管后剥离表面疏松组织，用电钩电凝状态下切开胆总管，再根据结石大小用剪刀沿原方向剪 1～1.5 cm的切口，吸尽溢出的胆汁。置入纤维胆道镜，行胆管探查。用取石网篮取出较小且容易取出的结石后，胆管内结石巨大、嵌顿或难取结石，进行液电碎石(液电碎石机型号：TCS-L-Ⅱ)。碎石时在胆道镜直视下将电极尖端对准结石中部并距结石0.5～1 mm。操作过程中须保持视野清晰，结石破碎后，用导尿管置入胆总管行生理盐水冲洗或取石网篮将结石碎块冲出或取出。较大残屑取出困难时可重复碎石。胆道镜探查确定无结石残留时胆管留置T管。对于年龄较大或结石较多病人，不要求一次性取净结石，以免手术时间较长病人难以耐受，留置T管行外引流后术后按3周间隔可多次胆道镜辅助下液电碎石。

结 果

全部173例病人，147例胆总管或肝胆管内结石首次手术时被击碎成约5 mm或更小的碎块或泥砂样，碎片被冲洗、取石篮取出；余下病人由于残余结石位于难以达到的肝胆管或质地较硬，难以首次手术取出，需要多次碎石。平均每人需2～4次再次碎石。治疗期间病人均能较好耐受治疗，未发现严重不良反应，约37例病人出现胆道黏膜出血，经冲洗等治疗后出血停止，未发现胆道穿孔、胆漏及胆道大出血情况。治疗结束后病人经电话或门诊随访，随访时间3～30个月，平均15个月，随访过程中未发现病人有相关疾病症状，复诊时采用腹部 B 超或磁共振胰胆管成像( magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP) 检查未发现结石复发及残留，无胆道狭窄。

讨 论

目前大约80%的胆囊结石病人都经过腹腔镜手术完成胆囊切除，而腹腔镜胆总管探查也越来越多的被大家使用[5-7]。这是一个比较精细的过程，需要有经验的腔镜手术医生来完成。1991年Stoker等成功施行腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术，此后逐渐得到开展，其优点显而易见，使得胆囊切除及胆总管结石以最小的创伤去除，其住院时间比开腹手术或胆囊切除+ERCP的方法都短，痛苦也更少[8-10]。

腹腔镜胆总管探查可以通过胆囊管或胆总管切开途径来进行。当技术可行的时候，经胆囊管进行探查是更好的选择，因为创伤最小，而且快速，治疗费用相对低。但是这只适合于较小的结石，并且要视胆道炎症水肿程度及术者的能力而定。更为多见的时，胆囊管扩张程度不足以经胆囊管探查，或胆道结石情况复杂，我们则使用胆总管切开的方法进行胆道镜探查。切开胆总管是需注意避开胆总管表面血管进行，可以用腹腔镜剪刀或电钩直接切开，切开长度至少1 cm以便结石的取出。注意切开长度也不能过长，以免胆管创伤增大，同时也会增大缝合的困难。

当进行探查时，常用的技术有生理盐水冲洗、网篮取石、碎石等方法。冲洗的方法仅适用于最大直径小于0.3 mm的结石或泥砂样结石。有时可请麻醉师静脉注射1 mg的胰高血糖素来松弛Oddi括约肌以增加成功率[11]。网篮取石常常受制于结石的大小、与胆管的嵌顿情况。

液电碎石术最初是作为一种工业上粉碎矿场岩石的方法，Koch使用液电碎石来进行胆道结石的治疗，将它应用于医药行业[12-13]。其原理是使用带有两极的碎石探针在水或者液体中放电来进行碎石。电火花在液体中产生高频率的液压力波，这些压力波能量被近距离的结石吸收从而导致结石碎裂。但如果电极没有接近结石，则容易损伤胆管壁甚至导致胆道穿孔、出血。碎石探针可以经过胆道镜操作孔置入，由于胆道镜探查时生理盐水的持续流入，造成了碎石的媒介，而且，由于液电碎石时会产生较多结石碎片及泥砂样絮状物，生理盐水的持续冲洗可以使得视野清晰，并且可以帮助将碎片冲洗出胆道。液电碎石术的并发症出现率大约为7%～9%[14-17]，最常见的是胆道出血、胆管炎、甚至胆道穿孔[18-19]。但胆道穿孔相对罕见。液电碎石术需要设备简单，无需特殊的电力，维护简单，费用相对廉价。

我科室引入腹腔镜、胆道镜及液电碎石机后，对173例肝胆管结石病人进行了腹腔镜、胆道镜结合液电碎石术治疗，147名胆总管或肝胆管内结石首次手术时被击碎成约5 mm或更小的碎块或泥砂样，碎片被冲洗、取石篮取出；余下26例病人由于肝内外胆管结石较多，加上病人年龄较大，考虑手术时间延长会对病人造成较大影响，遂无法一次取净结石，留置T管后待窦道形成后再次经胆道镜利用液电碎石机进行碎石，平均每人需2～4次再次碎石，经胆道镜窦道进行碎石时，首先行经引流管造影检查，了解胆道情况，然后拔管消毒，拔管时注意一只手压住腹部，另一只手轻柔用力拔除，防止窦道断裂等并发症。胆道镜进入胆道内后首先冲洗胆道，了解胆道情况，看清楚胆道内结构。结石较大不能经窦道拉出者不能使用暴力，防止窦道拉断，就需要先碎石，然后用取石网取石，然后再通过安装不同型号的胆道镜头透明套管吸出较小结石。对于胆囊管结石由于胆囊管较细，单纯胆道镜不能到达胆囊管深面，就必须要通过安装不同型号的胆道镜头透明套管引导胆道镜到达结石处碎石取石。取石时间不能太长，容易导致腹胀、腹痛、感染等不适，所以要控制在2 h之内，生理盐水冲洗液控制在3 000～4 000 ml。1次不能取完者要重新置入T管，妥善固定，1周后再取石治疗。纤维胆道镜检查取完结石者可在48～72 h后再次造影检查确认无结石残留可拔管。未见重大并发症出现，治疗结束后病人经电话或门诊随访，随访时间3～30个月，平均 15个月，随访过程中未发现病人有相关疾病症状， 数据表明，腹腔镜、胆道镜联合液电碎石机治疗胆道结石具有直观、准确、方便、疗效确切的特点，是治疗复杂性胆道结石的一种安全、有效的新手段。

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