介入栓塞术在耳廓巨大血管瘤手术中的临床价值

李军政，田文栋，陈伟南，许教远，高 翔，李荣需，李湘平东莞市太平人民医院耳鼻咽喉头颈外科，广东 东莞 53000；南方医科大学南方医院耳鼻咽喉头颈外科，广东广州5055

耳廓血管瘤虽为良性，但持续生长可致耳廓畸形，严重者可破坏面容［1］。对耳廓血管瘤治疗方法很多，除手术外，还有注射硬化剂、激光、冷冻等方法［2］。对于巨大的耳廓血管瘤，除了手术切除，其余方法常难以凑效，其中术中出血的处理是手术的关键所在。近年来，术前利用数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)技术进行血管造影及栓塞治疗可有效减少术中出血，现总结5例术前接受介入治疗的耳廓巨大血管瘤患者临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾我院及南方医院耳鼻咽喉头颈外科2009年1月～2012年12月耳廓巨大血管瘤手术患者5例，均为男性，年龄18～45岁，单侧发病。5例患者均经彩超、CTA及局部抽血检查明确诊断，术前全部行DSA介入栓塞治疗。

1.2 方法

局麻下行同侧股动脉穿刺插管，以导管行同侧颈外动脉造影，确认瘤体供血动脉后行超选择分支明胶海绵粒或弹簧圈栓塞，直至血流明显减慢。栓塞结束前再造影显像，必要时再栓塞，直至瘤体血供中止。栓塞后卧床休息12 h，无特殊不适，完善术前准备后，于48 h内行手术切除。

2 结果

5例患者术后栓塞区均有不同程度疼痛、血管搏动等表现，栓塞术后瘤体明显缩小、色泽变暗，无特殊不适后，于48 h内行手术切除，术中出血平均仅为100 ml，术后无大出血及偏瘫等并发症。

3 讨论

血管瘤是由衬覆单层内皮分化成熟的血管构成良性肿瘤或血管畸形［3］。临床上可分3种：由毛细血管型血管组成的毛细血管瘤；由小动脉和小静脉组成，伴有动静脉瘘形成的蔓状血管瘤；由管腔扩大的毛细血管组成，有时可含有少量静脉和动脉的海绵状血管瘤［4］。耳廓血管瘤病理类型主要为蔓状血管瘤和海绵状血管瘤，诊断容易，临床并不少见［5］。既往采用冷冻、栓塞、血管结扎等方法治疗往往不能达到根治的效果，其主要原因是病变血管存留、侧支循环建立等致使病变组织仍能不断发展。无论是冷冻还是局部硬化剂注射，如果治疗范围过广，会引起耳廓组织坏死，因此只能在耳廓的局部小范围进行，对大面积的耳廓血管瘤难以凑效。而放射治疗、血管栓塞和血管结扎也只能使部分血管腔闭塞，其扩张的病变血管和丰富的侧支循环仍会给病变提供良好的血供，进而使病变迅速复发。手术切除是治疗耳廓血管瘤的有效方法，但对巨大血管瘤，术中出血仍然是困扰临床工作者的一大难题［6］。近年来，随着介入放射学的快速发展，它将医学影像和临床治疗融为一体，在影像方法引导下经皮穿刺插管，进行血管造影检查，同时可进行超选择性血管栓塞或药物灌注治疗，为血管原性头颈疾病开辟了新的治疗途径。术前造影及栓塞不但能有效减少术中出血，而且可以使术中手术视野清晰，利于完善肿瘤切除术前评估、合理设计手术方案、降低手术风险，对外科完整切除瘤体具有确切的临床应用价值［7］。

耳廓血管瘤血供多为来自颈外动脉分支的耳后动脉、枕动脉、颞浅动脉等［8］。介入栓塞的机理在于促使血管内血栓形成，管腔闭塞，可以明显减少血，为手术创造条件。能否减少术中出血，保持清晰术野，迅速彻底摘除肿瘤，是避免严重并发症、预防肿瘤残存和复发的关键［9］。既往采用术中结扎颈外动脉可明显减少出血，但增加了患者创伤和手术时问。随着介入设备和技术的不断进步，通过DSA明确病变的血供及适时选择性栓塞颈外供血动脉减少术中出血逐渐应用于临床。肿瘤血管栓塞后瘤体因急性缺血而萎缩，术中出血量减少，易于切除。常规将导管导入颈外动脉各供血分支内，在透视监视下问歇缓慢推注造影剂，定位责任血管，导入栓塞剂，直至责任血管供血主干基本闭塞为止。栓塞剂主要包括明胶海绵、弹簧圈、PVA颗粒等［10］。明胶海绵由于取材容易，价格低廉，对血管刺激性小，加之为中期末梢栓塞剂，可闭塞细小毛细血管及血窦，最适合做外科术前栓塞。弹簧圈为永久性栓塞材料，主要用于栓塞较大管径的主干血管。PVA颗粒为长期栓塞剂，对血管床栓塞彻底，但价格相对高。本组病例分别选用明胶海绵颗粒或弹簧圈作为术前主要栓塞剂，通常栓塞剂推注完毕后5 min左右，造影复查以显示肿瘤血管栓塞效果。

常见的并发症有由穿刺技术引起的，如穿刺部位血肿，动脉静脉痉挛或血栓形成，动脉内膜下通道、血栓性静脉炎等［11］；栓子脱落致异位栓塞所致脑梗死及靶血管栓塞后缺血所局部疼痛等栓塞后综合症［12］。介入操作过程中应密切注意患者生命体征，随时询问患者感觉，检查四肢活动有无障碍。全面的造影检查及细致操作多可避免异位栓塞等并发症的发生。

总之，选择性供血动脉栓塞术不仅能为血管瘤患者提供丰富的影像信息，而且对于耳廓巨大血管瘤，术前进行血管栓塞可明显减少术中出血、术后出血并提高肿瘤切除率，具有良好的临床疗效。该方法安全性高，可作为耳廓巨大血管瘤手术治疗的重要的辅助手段。

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