慢性肾衰竭并外伤性硬脑膜下出血死亡1例

汤家全，蔡海荣

（1.瑞安市公安局刑事科学技术室，浙江温州325200；2.瑞安市人民医院泌尿外科，浙江温州325200）

1 案例

1.1 简要案情

某年3月19日22：00许，流浪人员吴某（男，49岁）被人攻击后缓慢倒地，嫌疑人通过拳打脚踢的方式致吴某头部受伤，送往医院抢救无效于3月21日14：00许死亡。

1.2 病史摘要

3月19日23：13，患者因“神志不清1h”入院，双侧瞳孔等大，直径3mm，对光反射存在。血生化：尿素氮76.70mmol/L，钾6.51mmol/L，钙1.03mmol/L，肌酐1821μmol/L。血常规：红细胞计数1.45×1012/L，血红蛋白48g/L，白细胞计数24.3×109/L。凝血功能：凝血酶原时间17.9 s，PT活动度57%，部分凝血活酶时间45.8s，纤维蛋白原6.36g/L。头颅CT示：右侧额颞区、左侧额区硬脑膜下血肿，蛛网膜下腔出血，右侧额、颞骨内板下方硬脑膜下血肿厚度约9.5mm，中线结构左移约7.8mm。

3月20日0：30，患者昏迷，GCS 7分，双侧瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，颈抵抗。

3月20日10：15，患者存在手术禁忌，目前保守治疗。血生化：尿素氮72.30mmol/L，钙0.97mmol/L，肌酐1756μmol/L，谷丙转氨酶78U/L。

3月20日10：30，患者存在透析指征，但透析有加重脑出血可能，故未进行透析。

3月21日13：32，患者昏迷，尿量无，BP 9.3/5.3kPa（70/40mmHg）。经抢救无效，于3月21日14：00死亡。

1.3 尸体检验

尸体检验于3月21日15：00许进行。

尸表检查：瞳孔散大，右侧面部散在点片状淡红色皮下出血，左额部淡红色皮下出血，范围为3.5cm×1.5cm，下唇左侧表皮剥脱，长1.5 cm；右腕部片状皮下出血，范围为2.5cm×2.0cm。

尸体解剖：左额颞部头皮下出血，范围3.7 cm×5.5cm，右额颞部头皮下出血，范围3.6 cm×1.1 cm，两侧颞肌出血；脑质量1248g，大脑局灶性蛛网膜下腔出血，左额颞、右侧大脑广泛性硬脑膜下血肿；颅骨未见骨折，大脑前、中、后动脉及基底动脉环未见畸形、动脉瘤及粥样硬化，大脑、小脑及脑干切面未见出血、挫伤、肿瘤，双侧侧脑室及其他脑室内未见明显积血。肾表面凹凸不平，包膜难以剥离，切面皮髓质分界不清，皮质明显萎缩、变薄；双肾实质内多个细小囊肿，直径最大的为3.0 mm，其中一侧肾实质内见一个圆形、直径为10.0mm的血肿，未见挫伤及结石。

组织病理学检查：大脑皮质神经元胞体固缩，细胞周围间隙增宽，部分神经元尼氏小体消失，大部分血管扩张、淤血，血管周围腔隙明显增宽，血管周围见少许红细胞，未见明显的炎症细胞浸润；大脑白质疏松，蒲肯野细胞层神经元细胞核浓缩；脑干神经元胞体固缩，间质疏松、水肿；大脑蛛网膜下腔小灶性区域见大量红细胞，脑干、小脑蛛网膜下腔血管淤血、扩张，未见明显的炎症细胞浸润。硬脑膜下血肿样组织镜下见大量红细胞及少许白细胞，部分红细胞溶解成均质状，未见机化。个别肝细胞轻度脂肪变性，肝窦淤血，汇管区见较多慢性炎症细胞浸润。较多肾小球纤维化、玻璃样变性，邻近的肾小管萎缩、消失，间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润，存活的肾小球及肾小管代偿性肥大，部分区域可见血肿及浆液性囊肿结构。

毒物检验：肝组织及胃内容物中未检出乙醇、安眠药、毒鼠强、有机磷农药、氨基甲酸酯农药、菊酯类农药等常见毒（药）物成分。

法医病理学诊断：双侧先天性萎缩性多囊肾，一侧肾小血肿形成；硬脑膜下血肿；大脑小灶性蛛网膜下腔出血，脑水肿；脑、心、肺、肝、脾、肾等多器官淤血。

鉴定意见：吴某为头部外伤致硬脑膜下出血，终因呼吸循环功能衰竭而死亡，尿毒症并发的凝血功能障碍对吴某的死亡起到促进作用。

2 讨论

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各种肾病导致肾功能渐进性、不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征。CRF的终末期又称为尿毒症。尿毒症不是一个独立的疾病，是CRF进入终末阶段时出现的一系列临床表现所组成的综合征。

尿毒症患者可发生血液系统异常，主要表现为肾性贫血和出血倾向。大多数患者一般均有轻、中度贫血，主要是由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血；如同时伴有缺铁、营养不良、出血等因素，可加重贫血程度。晚期CRF患者出现血小板功能异常，有出血倾向，如皮下或黏膜出血点、瘀斑、胃肠道出血、脑出血等。故当CRF发展到尿毒症期，在遭受颅脑外伤后颅内出血时，则要与外伤后引起的急性肾衰竭鉴别。本例死者可诊断为肾衰竭，理由如下：（1）吴某患先天性萎缩性多囊肾，组织病理学检查发现较多的肾小球纤维化、玻璃样变性，邻近的肾小管萎缩、消失，存活的肾小球及肾小管代偿性肥大；（2）入院时血常规检查即发现重度贫血；（3）伤后送往医院即通过血生化检查发现尿毒症。

就本例而言，还需明确吴某颅内出血是外伤性出血还是尿毒症引起，这涉及本案嫌疑人是否要负刑事责任的问题。本例最终诊断为外伤性硬脑膜下出血，尿毒症并发的凝血功能障碍对死者的死亡起到促进作用，依据为：（1）本例死者有明确的外伤史；（2）尿毒症颅内出血多位于脑内，而硬脑膜下血肿多数是头部外伤的结果；（3）头皮损伤情况及损伤过程符合外伤性硬脑膜下血肿的形成机制；（4）尽管本例无脑挫伤的发生，但一般认为外伤是否轻微及是否伴有脑挫伤不是认定外伤性硬脑膜下出血的必要条件；（5）凝血功能异常是尿毒症的常见并发症，临床检查及尸体解剖可以排除其他原因所致的凝血功能异常，而凝血功能障碍可加剧出血，促进死亡的发生。